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#216: Rheumatologische Differentialdiagnose bei MS. Interview mit Prof. Dr. Thomas Skripuletz

Heute geht es um das wichtige Thema der rheumatologischen Differentialdiagnose, die bei MS eine wichtige Rolle spielt. Viele Erkrankungen aus dem Bereich des rheumatologischen Formenkreises können für eine Weile der MS ähneln, weshalb ausführliche Untersuchungen mittels MRT, Liquor und Anamnese so wichtig sind. Außerdem haben MS-Patienten ein höheres Risiko, weitere Autoimmunerkrankungen zu entwickeln. Das kann auch erst im späteren Verlauf passieren. In jedem Fall ist es wichtig, die genaue(n) Diagnose(n) zu kennen, damit geeignete Therapiekonzepte ausgewählt werden können.

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Inhaltsverzeichnis

Nele Handwerker: Hallo Herr Professor Skripuletz, ich freue mich riesig, dass sie heute mein Gast sind, und schicke erst mal ein ganz liebes Hallo nach Hannover! #00:00:05#

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Ja, hallo, vielen Dank! Ich freue mich wirklich sehr, dass ich hier bei Ihnen auftreten darf. Ich habe mich die letzten Tage drauf gefreut und bin ganz gespannt, was gleich kommt. #00:00:15#

Nele Handwerker: Ja, genau, Thema habe ich ja schon gesagt. Es geht heute um die rheumatologische Differenzialdiagnose. Doch bevor wir richtig einsteigen, wäre es natürlich ganz lieb, wenn Sie sich kurz einmal den Hörerinnen und Hörern vorstellen, damit die wissen, wen ich heute als Interviewgast habe. #00:00:29#

Vorstellung – Wer ist Prof. Dr. Thomas Skripuletz?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Ich bin in Hannover als Neurologe tätig und fokussiere mich auf immunologische Erkrankungen, hauptsächlich des Nervensystems. Hierbei ist die Multiple Sklerose die führende Erkrankung. Aber auch rheumatische Erkrankungen sind ein wichtiger Bestandteil meiner Arbeit. Bei Rheuma assoziiert man häufig nur Gelenke, doch diese Erkrankungen können letztlich alle Organe beeinflussen, etwa die Haut oder den Darm. Hierbei findet man oft Schnittmengen mit dem Nervensystem.

In enger Zusammenarbeit mit Kollegen aus der Dermatologie und Rheumatologie gehe ich diesen Fragen nach. Ein weiterer Fokus liegt für mich auf dem Liquor. In Hannover betreiben wir ein spezialisiertes Liquor Labor, welches ich intensiv nutze. Es ist essenziell, Patienten korrekt zu diagnostizieren und nicht voreilig eine Multiple Sklerose festzustellen, wenn es eigentlich eine andere Krankheit ist.

Doppel-Diagnosen oder Ko-Erkrankungen sind ebenfalls Teil meines Spezialbereichs. Ich wohne schon seit vielen Jahren in Hannover und wir verfügen über ein großes Team vor Ort. Neben klinischen Tätigkeiten beteiligen wir uns aktiv an Forschungsprojekten, insbesondere auch im Bereich der Regeneration und Remyelinisierung. Es gibt bisher keine verfügbare Therapie für die Reparatur, daher erforschen wir diese intensiv. Ein weiterer aktueller Schwerpunkt meiner Arbeitsgruppe ist die Therapie der PML.

Selten tritt PML als Nebenwirkung der Behandlung der Multiplen Sklerose oder anderer entzündlicher Krankheiten auf. Obwohl selten, kann diese Komplikation gravierend sein, weshalb wir an innovativen experimentellen Therapieansätzen arbeiten. Generell finde ich großen Gefallen an meiner Arbeit. Mit exzellenten Kollegen, inklusive einer erstklassigen Neuroradiologie mit Mike Wattjes in Hannover, führen wir regelmäßig Absprachen durch und bieten zahlreiche Fortbildungen an. Insgesamt gehe ich mit Freude meiner Arbeit nach.

Nele Handwerker: Das ist super! Mike Wattjes hatte ich hier schon als Gast da und genauso ihre Kollegin Nora Möhn. Also freut mich, dass Sie heute der Dritte im Bunde sind, ich gebe zu, ich habe noch jemanden angefragt, mal sehen, ob derjenige auch vorbeikommt, aber ich nenne noch keine Namen.

Persönliche Motivation für den Beruf?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Für die Neurologie selbst? Die Neurologie, das weite Feld der Medizin, das sich mit Erkrankungen des Nervensystems befasst, hat von Beginn an meine Neugier geweckt. Schon während des Studiums zeichnete sie sich als besonders faszinierendes Fach aus. Nicht nur ich, sondern auch einige meiner Studienfreunde, die denselben Weg einschlugen, fühlten eine starke Affinität zur Neurologie.

Natürlich wollte ich mir bei der Wahl meiner Fachrichtung sicher sein. Daher habe ich mir zahlreiche Fächer näher angesehen – von der Dermatologie, wo ich erste praktische Erfahrungen im Rahmen einer Famulatur sammeln konnte, bis hin zur Pulmonologie und Kardiologie. Jedes dieser Fächer hat seinen eigenen Reiz. Selbst chirurgische Bereiche und wiederum die Dermatologie hatten durchaus ihre spannenden Aspekte. Doch, so fand ich, fehlte es mir in einigen Bereichen an dem langanhaltenden Interesse, um ein ganzes Arbeitsleben damit zu verbringen. Und während es natürlich immer möglich ist, den Fachbereich zu wechseln, strebte ich von Anfang an nach einer Fachrichtung, in der ich mich vertiefen und langfristig arbeiten könnte. Schließlich stand die Neurologie als letztes Fach auf meiner Liste. Im Praktischen Jahr vertiefte ich mich gemeinsam mit einigen meiner Studienfreunde in die Neurologie. Es stellte sich schnell heraus, dass dieses Fach all das bot, wonach ich suchte. Die Visiten waren besonders lehrreich, da sie mit einer Vielzahl von Krankheitsbildern konfrontiert waren. Zudem schätzte ich die zielgerichtete Art der Therapien, die in der Neurologie Anwendung finden. Es war eine Kombination aus Komplexität, Tiefe und Vielseitigkeit, die mich letztendlich überzeugte.

Damals, aus der Perspektive eines angehenden Mediziners, schien mir die Neurologie besonders ansprechend. Die Vielfalt und Tiefe der neurologischen Erkrankungen war faszinierend. Während andere medizinische Felder ihre eigenen Reize und Herausforderungen boten, schien die Neurologie wie ein riesiges Puzzle, das darauf wartete, gelöst zu werden. Oft sind es die scheinbar komplexesten Fälle, die sich, wenn man die richtigen Untersuchungen und Diagnostikmethoden anwendet, als verblüffend klar und verständlich herausstellen. Es war diese Mischung aus Herausforderung und Entdeckung, diese medizinische Detektivarbeit, die mich zog. Und in der Tat, wenn ich medizinische Fernsehsendungen anschaute, in denen Patienten mit mysteriösen Symptomen in die Notaufnahme kamen, waren es oft neurologische Fälle, die die Hauptrolle spielten. Diese Sendungen spiegelten das wider, was ich selbst im praktischen Jahr empfand: Neurologie ist spannend. Dass ich damit nicht allein war, bewiesen auch meine Freunde aus dem Studium. Obwohl wir alle verschiedene Interessen und Stärken hatten, fühlten sich viele von uns gleichermaßen zur Neurologie hingezogen. #00:05:42#

Nele Handwerker: Sehr schön! Ich warte ja immer noch darauf, dass jemand sagt, weil die Patienten so nett sind. Es ist aber ein spannendes Fach und klar, wenn man gut behandeln kann. Was ich auch oft höre, ist, dass es total schön ist, dass man da mittlerweile gerade bei der MS gute Möglichkeiten der Behandlung hat. Das ist auch motivierend für viele. Ich meine, als Arzt will man ja Menschen helfen können. #00:06:02#

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Es ist mir wichtig zu betonen, dass ich hier nicht den Wert anderer Fachbereiche mindern möchte. Doch in meinem praktischen Jahr stellte ich fest, dass die Neurologie im Vergleich zu einigen anderen Fachgebieten recht progressiv war. Die therapeutischen Ansätze schienen mir damals fortschrittlicher und oft effektiver. Und die Fortschritte, die wir in den letzten Jahren gesehen haben, sind beeindruckend. Viele Krankheiten, etwa Infektionskrankheiten, sind heute heilbar oder zumindest so behandelbar, dass sie das tägliche Leben kaum beeinträchtigen.

Meine Entscheidung für die Neurologie habe ich nie bereut. Es gibt immer Neuerungen, und das Fachgebiet ist ständig im Wandel. Wie ich bereits sagte, gehe ich jeden Tag mit Freude zur Arbeit. Dieses Gefühl hat mich über die Jahre begleitet und ich bin überzeugt, dass es auch in Zukunft so bleiben wird, insbesondere da die Neurologie sich weiterentwickelt. Sie haben einen wichtigen Punkt angesprochen: Die Patienten. Auch wenn das nicht mein Hauptmotiv war, ist es wahr, dass die Patientenerfahrungen je nach Fachbereich variieren können. Tatsächlich habe ich festgestellt, dass viele meiner neurologischen Patienten außerordentlich freundlich sind. Dies ist sicherlich ein weiterer Pluspunkt. #00:07:27#

Nele Handwerker: Sehr schön! Jetzt habe ich es endlich mal herausgekitzelt aus einem meiner Interview Gäste. Wunderbar! Genau! Ich habe Sie im Studium sozusagen kennengelernt, und ich gebe es zu, ich gehöre auch zu den Leuten, die gedacht haben, Rheuma hat was mit den Gelenken zu tun. Die anderen, mit den ich studiere, sind ja alles Ärzte, die wussten das ohnehin schon besser. Aber für mich war das neu, und wir haben ja auch ein ganzes Modul lang die Differenzialdiagnose gehabt, und da möchte ich jetzt auch mal einsteigen. #00:08:03#

Bedeutung der Differentialdiagnose und Untersuchungsmethoden

Könnten sie bitte einen Überblick darüber geben, warum es bei der Diagnosestellung von MS wichtig ist, rheumatische Erkrankungen abzugrenzen?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Besonders zu Beginn, aber auch später, ist es essenziell, auf spezifische Symptome und mögliche zusätzliche rheumatische Krankheiten zu achten. Auch wenn der Begriff „rheumatisch“ oft verwendet wird, sprechen wir hier tatsächlich von Autoimmunerkrankungen. Bei „Rheuma“ denken viele automatisch an Gelenkerkrankungen. Doch tatsächlich gibt es unzählige rheumatische Erkrankungen, deutlich mehr als hundert verschiedene Typen.

Während meines Studiums habe ich auch ein Praktikum in der Rheumatologie gemacht. Damals erfuhr ich, dass es in dieser Fachrichtung allein über 200 verschiedene rheumatische Subtypen gibt. Diese Zahl ist sicherlich inzwischen gestiegen, da mit fortschreitender Forschung Krankheiten präziser definiert und beschrieben werden, was zu neuen Kategorisierungen führt. Insbesondere rheumatische Krankheiten können Symptome zeigen, die neurologischen Erkrankungen ähneln. Ein Beispiel hierfür ist die Uveitis, eine Entzündung des Augenbindegewebes. Diese kann dazu führen, dass die Betroffenen verschwommen oder unscharf sehen.

Das Auge kann sich rötlich verfärben, manchmal nur dezent. Wenn jemand Sehprobleme hat, sucht er in der Regel zuerst einen Augenarzt auf. Dieser prüft, ob eine Entzündung im Auge vorliegt. Erst wenn der Augenarzt keine Anomalien feststellen kann, werden die Patienten für weiterführende Untersuchungen an einen Neurologen überwiesen. Dieses Vorgehen hat sich als effizient erwiesen. Ein weiteres Beispiel wäre die Myelitis, eine Entzündung des Rückenmarks. Wenn diese nicht infektiös bedingt ist, was selten vorkommt, stellt die Multiple Sklerose die häufigste Ursache dar. Doch auch andere rheumatische Erkrankungen, wie das Sjögren-Syndrom oder Lupus, können solch eine Entzündung auslösen. Es ist möglich, diese Erkrankungen zu differenzieren, vorausgesetzt man ist mit ihnen vertraut. Daher ist es essenziell, über die Symptome des Patienten Bescheid zu wissen. Es ist von zentraler Bedeutung, nicht nur das vorherrschende Symptom im Blick zu haben, sondern auch die gesamte Krankheitsgeschichte, inklusive früherer Beschwerden, zu berücksichtigen.

Bei einigen rheumatischen Erkrankungen können Hautsymptome ein Hinweis oder sogar ein Hauptmerkmal der Erkrankung sein. Die genaue Diagnosestellung, besonders in den Anfangsphasen, ist von zentraler Bedeutung. Es ist entscheidend zu klären, ob es sich um Multiple Sklerose handelt, um eine neurologische Manifestation einer rheumatischen Krankheit oder um eine Kombination beider Erkrankungen. Eine solche Unterscheidung beeinflusst nicht nur die Prognose des Krankheitsverlaufs, sondern auch die Wahl der angemessenen Therapie. Das Verständnis und die Erkennung dieser Feinheiten sind für die bestmögliche Patientenversorgung sehr wichtig. #00:10:49#

Nele Handwerker: Genau das haben Sie ja auch betont. Klar, in der Medizin ist es so, man geht erst mal vom häufigsten aus und guckt, aber man kann halt auch beides haben. Das ist ja auch möglich, und da ist es wichtig, diese detektivische Spurensuche zu machen. Sie hatten vorhin schon ein bisschen erwähnt, welche rheumatischen Erkrankungen es so gibt und welche Bereiche des Körpers betroffen sein können. Aber vielleicht können Sie es jetzt noch einmal wiederholen, damit die Hörerinnen und Hörer das auch noch ein bisschen besser verinnerlichen. #00:11:19#

Was verbirgt sich hinter dem großen Themengebiet der rheumatischen Erkrankungen und welche Bereiche des Körpers können betroffen sein?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Was im Rahmen der multiplen Sklerose, also zusätzlich zum Beispiel auch zur Multiplen Sklerose auftreten kann, es halt die Schilddrüsenerkrankung, die rheumatischer Natur eben auch zu einer Zerstörung des Gewebes führen kann. Das ist, was am häufigsten auftritt. Aber auch entzündliche Darmerkrankung wie Morbus Crohn spielen eine wichtige Rolle, die rheumatoide Arthritis, was man sich als Rheuma vorstellt, also Schwellung der Gelenke. Das tritt in der Regel etwas später auf. Aber gibt es auch bei jungen Erwachsenen.

Im Zusammenhang mit Multipler Sklerose gibt es auch oft begleitende Erkrankungen. Eine davon ist die Schilddrüsenkrankheit, die durch eine autoimmune Reaktion entstehen kann, bei der das körpereigene Immunsystem das Schilddrüsengewebe angreift. Ebenfalls sind entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn von Bedeutung, ebenso wie rheumatoide Arthritis, die sich durch geschwollene Gelenke zeigt. Während solche Erkrankungen oft später im Leben auftreten, sind sie bei jüngeren Menschen nicht ungewöhnlich. Die Schuppenflechte, bekannt als Psoriasis, gilt auch als Autoimmunerkrankung der Haut. Sie ist einer der häufigeren Begleiter von Multipler Sklerose. Weitere Beispiele für solche Krankheiten sind der systemische Lupus Erythematodes und das Sjögren-Syndrom. Beide können im Kontext von Multipler Sklerose relevant sein, sei es als mögliche Differenzialdiagnose oder in Kombination mit Multipler Sklerose. Es ist interessant zu beachten, dass Menschen mit einer Allergie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, eine weitere Allergie zu entwickeln. Ähnlich verhält es sich mit Autoimmunerkrankungen: Wenn jemand bereits an einer Autoimmunerkrankung leidet, steigt das Risiko, eine zweite zu entwickeln, an. Dieses Phänomen ist für die klinische Praxis besonders relevant, da es die Behandlung und Prognose des Patienten beeinflussen kann.

Einige Autoimmunerkrankungen können gravierende Schäden an Organen verursachen, wie beispielsweise die Nierenbeteiligung. Daher ist es von zentraler Bedeutung, bereits frühzeitig eine genaue Diagnose zu stellen. Dies ermöglicht rechtzeitige Kontrolluntersuchungen beim Nephrologen. Sollten sich pathologische Veränderungen zeigen, kann rasch reagiert und die Therapie entsprechend angepasst werden. Deshalb sollte man stets über den Tellerrand der primären Diagnose hinausblicken und mögliche begleitende Erkrankungen in Betracht ziehen. #00:13:29#

Nele Handwerker: Es ja auch eine Maßgabe, dass man schaut, wenn man andere Erkrankungen hat, wenn man die gut behandelt, ist das auch okay. Aber wenn man sie sozusagen runterfallen lässt, dann kann das durchaus eine negative Auswirkung auf beide Erkrankungen haben, und das wollen wir ja nicht. Darum gibt es ja hier auch diesen Podcast zur Aufklärung.

Welche Herausforderungen und Gemeinsamkeiten gibt es bei der klinischen Präsentation von MS und rheumatischen Erkrankungen, die zu Verwirrung führen können?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Die Symptomatik vieler Erkrankungen, insbesondere bei rheumatischen Krankheiten und der Multiplen Sklerose, kann oft überschneidend und unspezifisch sein. Dies führt zu einer Herausforderung: Die korrekte Unterscheidung und Diagnosestellung. Betrachtet man beispielsweise Sehstörungen, so können diese vielfältige Ursachen haben. Sensible Beschwerden, etwa ein Taubheitsgefühl im Fuß, könnten auf eine Rückenmarksentzündung hinweisen, die im Kontext der MS steht. Gleichzeitig könnte eine solche Symptomatik aber auch durch eine Entzündung eines bestimmten Nervs entstehen, verursacht durch eine spezifische rheumatische Erkrankung.

In der Regel wird zu Beginn an die häufigsten Ursachen gedacht, basierend auf der medizinischen Erfahrung und dem klinischen Bild. So wird bei einer Rückenmarksentzündung oft zuerst an Multiple Sklerose gedacht. Jedoch darf man nicht außer Acht lassen, dass andere Krankheiten ähnliche Symptome verursachen können. Daher spielt die Krankheitsgeschichte eine entscheidende Rolle. Anhand gezielter Fragen, beispielsweise zu möglichen Hauterkrankungen oder entzündlichen Darmerkrankungen, kann man ein genaueres Bild gewinnen. Es ist wichtig zu beachten, dass Patienten manchmal nicht von sich aus über bestimmte Symptome berichten, sei es aus Scham oder Unwissenheit. Daher sind eine sorgfältige Untersuchung und detaillierte Anamnese unerlässlich.

Zusatzuntersuchungen, wie MRT, Liquordiagnostik und Labortests, helfen dabei, das klinische Bild zu vervollständigen und eine genaue Diagnose zu stellen. Die zentrale Herausforderung bleibt jedoch, die korrekten Verbindungen zwischen den Symptomen zu ziehen und die richtige Diagnose zu stellen, da diese für die Wahl der Therapie und den weiteren Verlauf der Krankheit entscheidend ist. Die Symptomüberlappung kann somit sowohl als Gemeinsamkeit als auch als Hürde betrachtet werden. #00:16:20#

Nele Handwerker: Genau, und da wirklich auch noch mal einen dich draußen, der Aufruf, bitte, bitte, bitte, keine falsche Scham, sondern da wirklich auch Sachen ansprechen. Sie hatten es bei uns in den Vorlesungen gezeigt, da sind ja manchmal schon erkennbare Veränderungen in der Haut. Das fällt einem selber auf. Und jetzt bitte nicht! Ich bin ja beim Neurologen, das geht ihn nichts an, da will ich nicht drüber sprechen, mir ist das unangenehm, sondern bitte da ansprechen, weil es echt wichtig ist, dass ein Arzt, der dich da behandelt, dass der auch wirklich das komplette vollumfängliche Bild kennt, um die passende Diagnose zu stellen und dann behandeln zu können oder Tipps für die Behandlung geben zu können, je nachdem, wie die persönliche Einstellung ist.

Wie helfen modernste Diagnoseverfahren und Bildgebungstechniken dabei, zwischen MS und rheumatischen Erkrankungen zu unterscheiden?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Mittels MRT und Liquordiagnostik können Unterscheidungen zwischen verschiedenen Erkrankungen getroffen werden. Im MRT sind zwar keine abschließenden Beweise zu finden, jedoch gibt es Anzeichen, die auf eine Entzündung im Kontext der Multiplen Sklerose hinweisen, im Gegensatz zu solchen, die typischer für rheumatische Erkrankungen sind. Bei Multipler Sklerose gibt es vier Hauptbereiche im Gehirn und Rückenmark, die typischerweise betroffen sind. Rheumatische Erkrankungen können zwar auch diese Bereiche beeinflussen, neigen jedoch dazu, hauptsächlich andere Regionen zu betreffen. Bei rheumatischen Erkrankungen befinden sich die  Veränderungen oft in der weißen Substanz, jedoch nicht in unmittelbarer Nähe zur Hirnrinde oder den Ventrikeln, den mit Liquor gefüllten Räumen des Gehirns.

Ein weiteres wichtiges Phänomen ist die höhere Neigung von Menschen mit rheumatischen Erkrankungen zu Bluthochdruck. Obwohl die genauen Ursachen dafür nicht klar sind, ist es bekannt, dass Erkrankungen wie Sjögren Syndrom oder rheumatoide Arthritis das Risiko für Bluthochdruck erhöhen können. Das Gehirn kann durch langanhaltenden Bluthochdruck, wie beispielsweise Werte von 160 zu 100 über mehrere Jahre, Schäden in Form von Vernarbungen erleiden. Diese Schäden werden oft als vaskuläre Schäden bezeichnet. Es ist wahrscheinlich, dass sie nicht durch entzündliche Prozesse im Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen, sondern durch andere Faktoren wie Bluthochdruck entstehen.

Wenn Patienten mit unklaren Befunden zu uns kommen, ist eines der ersten Dinge, die wir tun, ein detailliertes MRT des Kopfes und des Rückenmarks durchzuführen. Bei Nachweis von Entzündungen oder Vernarbungen im Rückenmark können wir oft MS als Diagnose bestätigen, da rheumatische Erkrankungen diese Art von Schäden typischerweise nicht verursachen.

Neue Bildgebungstechniken werden entwickelt, um diese Unterscheidungen noch klarer zu machen, insbesondere zwischen Multipler Sklerose und dem Sjögren-Syndrom. In Hannover gibt es eine hohe Zahl von Patienten mit Sjögren-Syndrom. Diese Erkrankung wird von Rheumatologen und Neurologen gleichermaßen behandelt, und es gibt Fälle, in denen eine Überlappung zwischen Multipler Sklerose und Sjögren-Syndrom festgestellt wird. Unsere Forschung zielt darauf ab, klare diagnostische Kriterien auf Basis von MRT- und Liquoruntersuchungen bereitzustellen, um diese beiden Erkrankungen voneinander zu unterscheiden.

Kommen wir zum Thema Liquor, einem Bereich, der mich besonders begeistert. Bei Multipler Sklerose zeigt der Liquor oft entzündliche Eigenschaften. Auch wenn dies nicht allein als Beweis für die Erkrankung herangezogen werden kann, zeigt sich bei MS-Patienten häufig eine starke Entzündung des Liquors. Nur in Ausnahmefällen zeigt der Liquor keine Anzeichen einer Entzündung. Hier muss jedoch berücksichtigt werden, dass das Ergebnis vom jeweiligen Labor und dessen Untersuchungsmethode abhängig ist. In unserer Einrichtung etwa ist bei 99% der MS-Patienten, die erstmalig Symptome zeigen, eine Entzündung im Liquor feststellbar. Im Kontrast dazu zeigt sich bei den meisten rheumatischen Erkrankungen keine entzündliche Aktivität im Liquor.

Wenn jemand erstmals Symptome einer rheumatischen Erkrankung zeigt, die das Nervensystem beeinträchtigt – beispielsweise eine Rückenmarksentzündung, die eher selten ist – kann es sein, dass zu Beginn leichte entzündliche Anzeichen im Liquor nachgewiesen werden. Doch im Laufe der Zeit klingen diese meist ab. Bei MS hingegen bleibt die Entzündung bestehen. Der Liquor ist ein wertvolles Diagnosewerkzeug in dieser Hinsicht. Generell lässt sich sagen, dass eine starke Entzündung im Liquor eher auf MS hindeutet. #00:23:41#

Nele Handwerker: Okay, super, danke nochmal für diese Darstellung. Da war übrigens, als wir in Göttingen waren, auch ein ganz spannender Hinweis von dem Professor Weber, dass es sogar manchmal unter den ganz modernen, hochaktiven Therapien gibt, dass diese Entzündung ja tatsächlich zurückgehen kann. Was man sonst nicht sieht, dass man sich auch ganz, ganz spannend, aber in Ausnahmefällen, aber dass es sozusagen so effektive Therapien gibt, dass diese Entzündung im irgendwie zurückgehen kann, was bei MS untypisch ist, das. #00:24:09#

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Es gibt spezielle Medikamente wie Natalizumab. Dieses Medikament verhindert das Eindringen von Immunzellen ins Gehirn, welche die Entzündungsreaktionen auslösen. Nach einer längeren Anwendung von Natalizumab reduziert sich die Entzündungsaktivität. Hierfür liegen entsprechende Studienergebnisse vor. Solche Effekte sind allerdings nur bei wenigen, besonders potenten Medikamenten festzustellen. In den meisten Fällen persistiert die Entzündung.

Wenn die Anwendung von Natalizumab beendet wird, kehrt die Entzündung häufig in einem ähnlichen Muster zurück, als ob sie einen unverkennbaren „Fingerabdruck“ hinterlassen hätte. Auch wenn sie zunächst abgeschwächt erscheint, zeigt sie sich in Abwesenheit des Medikaments in ähnlicher Intensität. Das ist ein sehr interessanter Beobachtungspunkt. Eine kleinere Studie einer polnischen Forschungsgruppe hat darauf hingewiesen, dass auch Cladribin zu einer reduzierten Entzündungsaktivität im Liquor führt. Ob dies jedoch bedeutet, dass auch die Entzündung im Nervengewebe selbst reduziert ist, bleibt unklar, da hierzu keine ausreichenden Daten vorliegen. #00:25:33#

Nele Handwerker: Ja, okay, aber danke genau. Dass Sie das nochmal ein bisschen eingeordnet haben, ist auch wahrscheinlich zu viel für die Hörerinnen und Hörer, aber fand ich damals irgendwie so eine spannende Aussage. Auf jeden Fall. Sie haben es schon erwähnt, gehen trotzdem noch mal kurz zur Wiederholung.

Wie oft erhalten MS-Patienten im Vergleich zu gesunden Menschen die Diagnose einer weiteren Autoimmunerkrankung?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Bei Multipler Sklerose liegt die Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen Autoimmunerkrankung bei über 15 Prozent. Zum Vergleich: In der Allgemeinbevölkerung haben je nach Bevölkerungsgruppe zwischen 4 und 5 Prozent irgendeine Form einer Autoimmunerkrankung. Obwohl diese 15 Prozent auf den ersten Blick gering erscheinen mögen, bedeutet es dennoch, dass mehr als jeder Zehnte betroffen ist. Es ist wichtig, auf diese Möglichkeit aufmerksam zu sein und sich ggf. weitergehend untersuchen zu lassen.

 

Einige Menschen tendieren dazu, bei einem Arztbesuch – in diesem Fall beim Neurologen – nicht alle gesundheitlichen Probleme zu erwähnen, die sie betreffen könnten, insbesondere wenn sie denken, dass diese Probleme nicht direkt relevant sind. Zum Beispiel könnte jemand, der wegen MS zum Neurologen geht, nicht von Hautproblemen oder Darmbeschwerden berichten. Aber solche zusätzlichen Symptome könnten Hinweise auf weitere Autoimmunerkrankungen sein.

Ein persönliches Beispiel: Jemand im Bekanntenkreis zeigt Symptome von Schuppenflechte, geht jedoch nicht zum Dermatologen, da die Symptome ihn nicht stören. Es ist aber wichtig, solche Anzeichen zu beachten und anzusprechen, vor allem weil sie bei der MS nicht selten als begleitende Erkrankung auftreten können und für die Wahl der Therapie von Bedeutung sein können. Daher sollte man solchen Symptomen nachgehen und sie beim Arzt ansprechen. #00:27:31#

Nele Handwerker: Genau, und das kann ja auch passieren, dass du da draußen, kann mich genauso irgendwann treffen, dass das irgendwann zehn, 15, 20 Jahre nach der Diagnose passiert. Auch dann, wenn da irgendwas ist, beim Neurologen vorsichtshalber immer ansprechen. Ich habe jetzt nicht mehr die Zahl im Kopf, aber an einer Stelle wurde auch im Studium gesagt, seltene Erkrankungen sind zwar selten, aber in der Masse sind sie häufig. Und wie war das irgendwas? Mit 80 Prozent der seltenen Erkrankung haben eine neurologische Beteiligung oder so? Also, es war eine enorm hohe Menge. #00:27:58-5#

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Die Mehrheit der seltenen Krankheiten zeigt neurologische Symptome. Bei vielen dieser Erkrankungen, besonders in Zentren für seltene Krankheiten, stehen neurologische Probleme im Vordergrund. Dies trifft auch auf Erkrankungen mit genetischen Ursachen zu.

Neurologie ist ein weitreichendes Gebiet, das eine Vielzahl sowohl häufiger als auch seltener Krankheiten umfasst. Wenn man alle seltenen Krankheiten zusammenzählt, stellt man fest, dass sie in ihrer Gesamtheit gar nicht so selten sind. Wie Sie bereits erwähnten, kann eine rheumatische Erkrankung zu Beginn nicht vorhanden sein, aber im Laufe der Zeit entstehen. Rheumatoide Arthritis zum Beispiel entwickelt sich oft später im Leben.

Es ist daher wichtig, bei neuen Symptomen oder Diagnosen zu prüfen, ob und wie sie sich auf eine bestehende MS-Therapie auswirken könnten. Zum Beispiel, wenn ein Dermatologe ein neues Medikament verschreiben möchte, sollte überprüft werden, ob dieses Medikament mit der aktuellen MS-Behandlung verträglich ist. Nicht alle Medikamente sind miteinander kompatibel, daher ist es wichtig, stets wachsam zu bleiben. #00:28:55#

Nele Handwerker: Genau. Ich habe früher total gern Star Trek geguckt, ich bin ein Trekkie und auch Star Wars Fan. Bei Star Trek war das ja toll. Da hat der Arzt dort irgendwie mit so einem Gerät kurz gescannt, und dann wusste er alles. Aber so ist es eben nicht, dass unsere Ärzte alle untereinander die Daten austauschen. Vielleicht ist das irgendwann in der Zukunft so, in der Sternzeit, das weiß ich nicht mehr, wie die das genau genannt haben.

Aber heutzutage ist es noch gut, wenn der Patient hilft, diesen Wissenstransfer von einem Arzt zum anderen, also in dem Fall von dem Hautarzt, von welchen auch immer, von dem Kardiologen zum Neurologen, zu gewährleisten. Das gilt natürlich auch für Erkrankungen, die jetzt vielleicht nicht rheumatologische sind. Der Neurologe muss wissen, welche Medikamente er vergeben kann. Da kommen wir jetzt nämlich auch zu dem zweiten großen Themengebiet, Therapie und Behandlung.

Auswirkungen auf Therapie und Behandlung

Welchen Einfluss haben verlaufsmodifizierende Therapien auf die Wahrscheinlichkeit die Diagnose einer zweiten Autoimmunerkrankung zu erhalten?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Beim Thema Rheuma und Multiple Sklerose ist die Medikamentenwahl entscheidend. Während viele Rheuma-Medikamente keine negative Auswirkung auf Multiple Sklerose haben, gibt es Ausnahmen. Die TNF-Alpha Blocker, eine weit verbreitete Medikamentengruppe für rheumatoide Arthritis, können die Symptome von Multiple Sklerose tatsächlich verschlimmern. Das ist als würde man Öl ins Feuer gießen.

Bei der Behandlung von Multipler Sklerose gibt es auch Medikamente, die positive Effekte auf andere Autoimmunerkrankungen haben. Aber es gibt auch solche, die bestimmte Autoimmunerkrankungen verschlimmern könnten. Daher ist die genaue Kenntnis des individuellen Krankheitsbildes eines Patienten und die Kenntnis über mögliche Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Medikamenten entscheidend.

Es ist also kritisch, das richtige Gleichgewicht zwischen den Behandlungen für beide Zustände zu finden. Idealerweise würde man ein Medikament verwenden, das sowohl bei Rheuma als auch bei Multipler Sklerose hilft, ohne den anderen Zustand negativ zu beeinflussen. Leider ist dies nicht immer der Fall. Oftmals ist eine Kombination von Medikamenten notwendig, die sich gegenseitig nicht negativ beeinflussen.

Es ist unerlässlich, dass sich Fachleute, sei es ein Rheumatologe oder Neurologe, die Behandlungen entsprechend anpassen. Falls Unsicherheiten bestehen, sollten sich Ärzte an spezialisierte Zentren wenden oder mit Kollegen Rücksprache halten, die sich mit der Kombination von Krankheitsbildern auskennen. In manchen Fällen reicht ein einfaches Telefonat, in anderen Fällen könnte es sinnvoll sein, dass sich der Patient persönlich vorstellt.

Während es selten ist, dass Patienten drei oder vier Autoimmunerkrankungen haben, sind solche Fälle besonders komplex. Aber mit der richtigen Expertise und Zusammenarbeit zwischen den Fachleuten kann für jeden Patienten eine geeignete Behandlungsstrategie gefunden werden. Niemand kann alles wissen, aber es ist wichtig zu wissen, an wen man sich wenden kann, um die richtige Unterstützung zu bekommen. #00:34:50#

Nele Handwerker: Ja, so ein bisschen wie bei Doktor House! #00:34:55#

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Ich tue das ebenso. Wenn ein Patient eine spezifische Hauterkrankung aufweist, zögere ich nicht, meinen Kollegen aus der Dermatologie zu kontaktieren. Oftmals genügt es, wenn der Dermatologe einen kurzen Blick darauf wirft und dann entscheidet, ob das vorgeschlagene Medikament geeignet ist oder nicht. #00:35:09#

Nele Handwerker: Klar, die jeweiligen Experten wissen das ja, und man muss dann bloß untereinander sprechen. Deshalb hier auch immer mein absolutes Plädoyer. Bei so einer Erkrankung wie MS oder natürlich auch anderen spezifischen Erkrankungen, bitte zum Spezialisten gehen! Man kann ja die Kombination wählen, dass man vielleicht vom Neurologen vor Ort betreut wird, der alle möglichen neurologischen Erkrankungen betreut, aber dass man schon regelmäßig zum Spezialisten geht.

Ich bin da immer gerne weit gefahren zu meinem Spezialisten, weil mir das lieber ist und sicherlich ein kleiner Baustein ist, warum es mir heute immer noch sehr gut geht. Wenn wir jetzt mal kurz davon ausgehen, es gibt ja auch Leute, die entscheiden sich gegen Therapie, wäre nie mein Weg, aber können Sie vielleicht mal darstellen, wenn man sozusagen zwei unbehandelte Erkrankungen hat, also rheumatologische Erkrankungen und MS, wie die sich so gegenseitig bedingen, und warum es vielleicht doch sinnvoller wäre, eine Therapie zu nehmen. #00:36:02#

In Fällen, in denen eine Person sowohl an MS als auch an einer rheumatischen Erkrankung leidet, wie beeinflussen sich diese beiden Krankheitsbilder gegenseitig?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Jetzt haben Sie mir eine Frage gestellt, die nicht ganz einfach zu beantworten ist.  Rheumatische Erkrankungen können unterschiedliche Organe beeinflussen. Zum Glück ist das Herz nur selten betroffen, außer bei Krankheiten wie dem Lupus. Die Haut kann zwar betroffen sein und unschön aussehen, ist aber in der Regel weniger kritisch als andere Organe. Die wirklichen Sorgenkinder hier sind die Nieren und die Lungen, die häufig von rheumatischen Erkrankungen beeinträchtigt werden. Eine nicht behandelte Rheumaerkrankung kann diese Organe langfristig schädigen, oft ohne dass der Patient dies bemerkt. Die Nieren zum Beispiel können schon stark in Mitleidenschaft gezogen sein, bevor Symptome auftreten.

Was die Beeinflussung einer Autoimmunerkrankung durch eine andere betrifft, gibt es noch viel, das wir nicht wissen. Meine persönlichen Beobachtungen deuten darauf hin, dass Patienten mit Multipler Sklerose und einer zusätzlichen rheumatischen Erkrankung tendenziell in der Altersgruppe von 50 bis 60 Jahren auftreten. Bei diesen Patienten scheint insbesondere das Rückenmark betroffen zu sein, was zu Gehproblemen führt. Dies könnte auf eine progrediente Form der MS hindeuten. Aber diese Beobachtungen basieren auf meiner eigenen Erfahrung und sind nicht durch umfassende Studien belegt.

Es ist wichtig zu betonen, dass die rechtzeitige Behandlung sowohl der rheumatischen Erkrankung als auch der MS den Krankheitsverlauf erheblich verändern kann. Ohne Behandlung können die Folgen jedoch erheblich sein. Es bleibt also entscheidend, die Symptome frühzeitig zu erkennen und angemessen zu behandeln. #00:39:12#

Nele Handwerker: Super. Sorry, dass das Ihnen da so eine komplizierte Frage gestellt habe, aber ein bisschen den Hinweis geben, dass da halt einfach Sachen sich gegenseitig ungünstig bedingen können. Ich erinnere mich, dass Sie irgendwie in der Vorlesung auch gezeigt hatten bei diesen Gefäßerkrankungen im Gehirn, da gibt es ja irgendwie kleine, mittlere, große, diese Vaskulitiden, dass das dann schon blöd sein kann, weil wenn man die Sachen nicht behandelt, dann geht da halt noch mehr im Gehirn kaputt, und das hat dann natürlich Auswirkungen auf sowohl das Gangbild als auch vielleicht irgendwelche kognitiven Sachen. Es ist nie so eine empfehlenswerte Sache, Krankheiten laufen zu lassen, und der natürliche Verlauf ist von Krankheiten in der Regel nicht so eine schöne Sache. #00:39:56#

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Wenn ich darauf aufbauen darf, das Thema des Gehirns, das Sie angesprochen haben, ist von besonderer Bedeutung. Unbehandelt können sowohl die MS als auch die Rheumaerkrankung zu Gehirnschäden führen. Diese Schäden manifestieren sich vielleicht nicht in direkten physischen Symptomen wie einer Lähmung des Armes. Aber sie können das kognitive Funktionieren beeinträchtigen. Bei einigen spezifischen Rheumaerkrankungen, bei denen die Gefäße entzündet sind, können sogar Schlaganfälle auftreten. Und auch wenn die großen Gefäße nicht direkt betroffen sind, können kumulative Schäden durch Rheuma das Gedächtnis und andere kognitive Funktionen beeinträchtigen. Dies kann zu stärker ausgeprägten Symptomen wie Fatigue oder Gedächtnisproblemen führen. #00:41:03#

Multidisziplinäre Zusammenarbeit und Empfehlungen

Wie kann eine umfassende Zusammenarbeit zwischen Neurologen und Rheumatologen dazu beitragen, die Diagnosestellung und Behandlung von PatientInnen mit komplexen Gesundheitszuständen zu verbessern??

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: In den letzten Jahren habe ich festgestellt, dass trotz des starken Spezialisierungstrends in der Medizin, interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation essentiell sind. Nicht jeder Neurologe wird sich detailliert mit Rheumaerkrankungen auskennen. Aber er sollte jemanden aus dem Bereich der Rheumatologie kennen, und ebenso jemanden aus Dermatologie und Gastroenterologie.

Das Wichtigste ist, den Patienten als Ganzes zu betrachten. Der Mensch besteht nicht nur aus einem Nervensystem oder nur aus Haut; er ist ein komplexes Zusammenspiel vieler Systeme. Die beste Versorgung ist möglich, wenn alle Spezialisten zusammenarbeiten und kommunizieren.

Manchmal muss der Patient aktiv werden, z. B. Befunde zwischen den Ärzten transportieren. Das ist nicht ideal, aber es funktioniert oft gut. Gemeinsame Weiterbildungen sind ebenfalls sehr vorteilhaft. Wir haben beispielsweise Fortbildungen mit Urologen durchgeführt, um unsere Kenntnisse über die Blasenfunktion zu vertiefen.

Veranstaltungen und Diskussionen zwischen den Disziplinen haben sich als sehr wertvoll erwiesen. Es fördert das Verständnis für die Bedürfnisse und Fähigkeiten der anderen Fachbereiche. Und aus Patientensicht können solche Veranstaltungen sehr aufschlussreich sein. Es ist wichtig, gut informiert zu sein, aber es sollte übertrieben werden. Ein gut informierter Patient kann jedoch wertvolles Feedback geben, das den Behandlungsverlauf positiv beeinflussen kann. #00:46:43#

Nele Handwerker: Absolut genau! Offene Kommunikation, Sachen ansprechen, und Sie haben es auch gesagt, Urologie, ein ganz großes Thema bei der MS. Da werden ja leider viel zu viele mit Blasen und auch Darmstörung nicht behandelt, weil die Patienten sich nicht trauen, das anzusprechen, weil vielleicht die Neurologen eine Scham haben, zu fragen danach. Da sind sicherlich auf beiden Seiten durchaus gewisse Befindlichkeiten da, und je mehr man aber in die Kommunikation kommt, desto besser kann man die Sache behandeln, und desto ein schöneres Leben kann man führen.

Denn auch mit MS kann man ein sehr schönes Leben führen, auch wenn man vielleicht das eine oder andere Symptome hat. Genau also da der Aufruf, offene Kommunikation, ganz wichtig! Ich weiß, dass ich zum Beispiel manchmal, wenn es mir schwerfällt, etwas offen an- oder auszusprechen, ich die schriftliche Form nutze. Ich schreibe dann einen Brief und übergebe den Brief. Man kann das ja, wenn man Schwierigkeiten hat ein Symptom direkt anzusprechen, auch mittels E-Mail oder Brief oder anderweitig aufschreiben. Einfach bloß als Aufruf, seid lieber kreativ als Sachen nicht anzusprechen.

Blitzlicht-Runde

Vervollständigen sie den Satz: „Für mich ist die Multiple Sklerose...

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Eine mittlerweile sehr gut behandelbare Erkrankung. #00:47:55#

Welchen Durchbruch in der Forschung und Behandlung zur MS wünschen Sie sich in den kommenden 5 Jahren?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Medikamente, die zur Reparatur von entstandenen Schäden beitragen können, sind ein wichtiger Forschungsansatz. Obwohl wir bereits viele Medikamente haben, die das Immunsystem modulieren, fehlt uns bisher ein Medikament, das gezielt repariert. Ein solches Medikament wäre ein echter Durchbruch. #00:48:22#

Verabschiedung

Möchten sie den Hörerinnen und Hörern noch etwas mit auf dem Weg geben?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: Es ist wichtig, stets neugierig zu bleiben und sich regelmäßig zu informieren, sei es durch den Besuch von Patientenveranstaltungen oder speziellen Thementreffen. Allerdings sollte man dabei auch auf seine eigene mentale Gesundheit achten und sich nicht unnötig Sorgen machen. Es ist zwar wertvoll, gut informiert zu sein, aber man sollte sich nicht übermäßig beunruhigen lassen. Wenn man die richtigen Schritte unternimmt, kann man trotz der Erkrankung ein normales Leben führen, wenn auch mit bestimmten Einschränkungen. In der heutigen Zeit sind viele Krankheiten gut behandelbar, vorausgesetzt, sie werden korrekt diagnostiziert und behandelt.

Es ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass nicht jeder Arzt ein Experte in jedem Krankheitsbild ist. So wie ich beispielsweise als Arzt an einer Uniklinik über spezielle Kenntnisse in Bezug auf entzündliche Krankheiten verfüge, könnte ich mich als niedergelassener Neurologe vielleicht hauptsächlich auf MS konzentrieren. Wenn es um andere Krankheitsbilder wie Parkinson gehen würde, dann wäre es ratsam, dass der Patient einen Neurologen aufsucht, der sich auf dieses Gebiet spezialisiert hat. #00:50:26#

Nele Handwerker: Genau super, das ist nochmal ein ganz wichtiger Aufruf: informiert bleiben, nicht verrückt machen! Also, da gibt’s ganz viele Experten, und wie gesagt, wenn du bei einem netten Neurologen bist, der alle möglichen neurologischen Krankheitsbilder behandelt, dann ist es erst recht. Dann bitte nicht übel nehmen. Aber das ist so eine Vertiefung mittlerweile, also ich meine, da ist ganz viel passiert bei Parkinson, bei Alzheimer, bei Schlaganfall, in all diesen Bereichen, und das ist nicht möglich für eine Person, einzeln in allen Bereichen in der Tiefe drin zu sein, und auf dem aktuellsten Stand.

Da gerne, wenn du dabei einen sympathischen Neurologin, Neurologen bist, vielleicht ab und zu mal die Experten in einem Zentrum konsultieren und gerne mit unterstützen. Da wird der Neurologe, die Neurologen mit Sicherheit auch nicht sauer sein.

Wo findet man sie und ihre wissenschaftlichen Arbeiten im Internet?

Prof. Dr. Thomas Skripuletz: In den wissenschaftlichen Portalen sind unsere Publikationen zu finden. Zudem veröffentlichen wir immer häufiger in deutschsprachigen Fachjournalen. Viele dieser Arbeiten sind mittlerweile auch über eine einfache Google-Suche zugänglich. Bei konkreten Anliegen oder Fragen können Sie mich gerne per E-Mail kontaktieren. Dank des Internets erreichen mich zahlreiche Anfragen, insbesondere im Bereich der Rheumaerkrankungen, sei es zur Beratung per Mail oder zur persönlichen Vorstellung in unserer Einrichtung. Diese Möglichkeiten der Kommunikation nutzen wir gerne und schätzen die Einfachheit, die das Internet heute bietet. #00:52:13#

 

Nele Handwerker: Herr Professor Skripuletz, vielen, vielen Dank für all die Ausführungen, natürlich vielen Dank an Sie und auch an alle ihre Kolleginnen und Kollegen, die an dem Thema mit forschen. Vielen Dank für die Aufklärung, ganz, ganz wichtiges Thema eben die Differenzialdiagnose, aber manchmal kann es eben auch eine zusätzliche Diagnose sein. Die rheumatischen Erkrankungen muss man mit behandeln und da bitte ansprechen, und dann kann man schauen, dass man die beste Lösung findet. Vielen Dank und ganz liebe Grüße nochmal nach Hannover. Tschüss, danke, auch Tschüss! #00:52:45#

Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele

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