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#256: Dimethylfumarat (Tecfidera) und Diroximelfumarat (Vumerity) für schubförmig remittierende MS

Tecfidera und Vumerity, die Fumarate, bilden den Auftakt der Reihe über zugelassene verlaufsmodifizierende Therapien bei MS. In den einzelnen Artikeln versuche ich, einen guten Überblick zu geben, erhebe aber keinen Anspruch auf Vollständigkeit der Informationen. Die Reihenfolge orientiert sich an der immunologischen Wirkung und beginnt mit den eher breit angelegten Wirkmechanismen, die bei einem Teil der Betroffenen funktionieren, und reicht bis zur gezielten Zelldepletion, die bei der Mehrzahl aller MS-Patienten wirken. Detaillierte und persönliche Therapieempfehlungen können nur von MS spezialisierten NeurologInnen erteilt und nicht von mir gegeben werden

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Inhaltsverzeichnis

Allgemeine Informationen

Um einen guten Überblick über das große Thema der Therapieentscheidungen zu bekommen, empfehle ich dir, zuerst die Folge 250 zu hören: Immuntherapie bei MS. Ein Wegweiser durch Wirksamkeit und Auswahl mit Prof. Tjalf Ziemssen. Dort wirst du erfahren, warum:

  • Man die verschiedenen verlaufsmodifizierenden Medikamente nur bedingt miteinander vergleichen kann.
  • Es wichtig ist, schnell mit einer wirksamen Therapie zu beginnen.
  • MRT und andere Untersuchungen wichtig sind für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs und Aufschluss über die Wirksamkeit geben.
  • Therapien so wenig wie möglich gewechselt werden sollten, aber natürlich immer, wenn sie nicht ausreichend wirksam sind.
  • Es oft besser ist, mit einer hochwirksamen Therapie zu beginnen und erst im fortgeschrittenen Alter auf eine niedrigere Kategorie zu wechseln.
  • Es bei hochaktiver MS wichtiger sein kann, schnell mit der Immuntherapie zu beginnen und in einem zweiten Schritt die Rehabilitation in Angriff zu nehmen.
  • Generika und Biosimilars immer häufiger eingesetzt werden und welche Zulassungsvoraussetzungen sie erfüllen müssen.
  • Die Risiken und Nebenwirkungen einer Therapie unterschieden werden müssen in unangenehme Nebenwirkungen zu Beginn der Therapie und seltene mögliche Risiken. Und diese müssen in Relation zu den meist irreversiblen Langzeitfolgen einer unbehandelten MS gesetzt werden.
  • Es wichtig ist, dass du deine Meinung, Wünsche, Ziele und Befürchtungen mit deinem Neurologen ehrlich besprichst, um gemeinsam Behandlungsentscheidungen zu treffen, denen beide Seiten zustimmen können.
  • Es von Vorteil ist, sich von MS-Spezialisten betreuen zu lassen und selbst informiert zu bleiben, um von neuen Erkenntnissen und Behandlungsmöglichkeiten zu profitieren.
  • Du mit deiner eigenen gesunden Lebensweise zu einer günstigen Prognose beitragen kannst..

Noch ein allgemeiner Hinweis

Die Zulassungsstudien für die einzelnen Medikamente wurden zu sehr unterschiedlichen Zeiten durchgeführt. Vor dreißig Jahren musste man schwerer betroffen oder im Krankheitsverlauf weiter fortgeschritten sein, um eine sichere Diagnose der Multiplen Sklerose zu erhalten. Leichte Verläufe wurden wahrscheinlich gar nicht oder zunächst nicht diagnostiziert. Mit immer besseren Untersuchungsmethoden, wie z. B. der Kernspintomographie, auch bekannt als MRT, findet man heute deutlich kleinere Läsionen im zentralen Nervensystem. Außerdem war vor 30 Jahren noch nicht bekannt, dass es sich bei den Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Erkrankungen, kurz NMOSD, um eigenständige Krankheiten handelt, die eigene Therapien erfordern und manchmal sogar negativ auf MS-Medikamente reagieren. Früher hielt man sie für Multiple Sklerose, und MS-Therapien linderten die Krankheitsaktivität fast nie.

Wie werden Dimethylfumarat (Tecfidera) und Diroximelfumarat (Vumerity) innerhalb der Immuntherapien eingestuft?

Derzeit gibt es drei verschiedene therapeutische Ansätze zur präventiven, das heißt verlaufsmodifizierenden Therapie der Multiplen Sklerose. Am unspezifischsten ist die Immunmodulation, zu der die Fumarate Tecfidera und Vumerity gehören. Bei der Migrationshemmung werden bestimmte Immunzellen daran gehindert, sich im Körper weiterzubewegen. Und bei der Depletion sterben die sich entwickelnden Immunzellen ab. Innerhalb der drei Kategorien sind die Immuntherapien in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt:

  1. Immunomodulation – die Therapien schwächen das Immunsystem. Sie wirken sehr breit über verschiedene Faktoren (z.B. auf Th1/T17 – Th2/Treg, Antigenpräsentation) sowie auf verschiedene Signalwege und möglicherweise über andere Mechanismen: Sie versuchen, das Milieu von entzündlich hin zu nicht entzündlich zu verschieben:
    • Dimethylfumarat (Tecfidera) & Diroximelfumarat (Vumerity),
    • Glatirameracetat (Copaxone, Clift / Brabio),
    • Interferone: Interferon beta-1a (Avonex, Rebif), Interferon beta-1b (Betaferon, Extavia), Peginterferon beta-1a (Plegridy)
    • Teriflunomid (Aubagio)
  2. Migrationshemmung – die Wanderung bestimmter Immunzellen wird verhindert:
    • Natalizumab (Tysabri, Tyruko)
    • S1P-Modulatoren: Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory), Siponimod (Mayzent)
  3. Zelldepletion – entfernen bestimmter Immunzellen
    • Depletion von T-Zellen, B-Zellen, NK-Zellen und Monocyten: Alemtuzumab (Lemtrada, Campath)
    • T- und B-Zell Depletion: Cladribine (Mavenclad, Leustat, Litakin)
    • B-Zell Depletion: Ocrelizumab (Ocrevus), Ofatumumab (Kesimpta, Bonspri), Rituximab (Mabthera, Rituxan), Ublituximab (Briumvi)

Wofür sind Dimethylfumarat (Tecfidera) und Diroximelfumarat (Vumerity) zugelassen?

Dimethylfumarat und Diroximelfumarat sind für die Behandlung der schubförmig-remittierenden Multiplen Sklerose zugelassen. Das deutsche Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) und die deutsche Leitlinie empfehlen ihren Einsatz bei milden oder moderaten Verlaufsformen der Krankheit.

Wie sieht es bei speziellen Patientengruppen aus?

Kinder und Jugendliche

Dimethylfumarat ist derzeit für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren nicht zugelassen, aber es laufen internationale Zulassungsstudien, in denen die Wirksamkeit mehrerer Medikamente parallel und verblindet verglichen wird. Diese besondere Art des Studiendesigns wurde aufgrund der glücklicherweise geringen Anzahl von Kindern und Jugendlichen mit MS gewählt, um möglichst schnell zu wissenschaftlich korrekten, sprich evidenzbasierten Ergebnissen zu kommen. Damit wäre der Off-Label-Use in Zukunft nicht mehr notwendig und auch diese junge Zielgruppe erhielte Zugang zu einer breiten Auswahl an für sie zugelassenen wirksamen Medikamenten.

Schwangerschaft und Stillzeit

Es gibt auch keine Zulassung für Schwangere. Im Deutschen MS- und Kinderwunschregister, kurz DMSKW, wurden bisher (Stand: Juni 2024) mehr als 450 Schwangerschaften unter Dimethylfumarat dokumentiert. Es wurde kein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten oder Missbildungen festgestellt. Es gibt keine Wechselwirkungen mit der Pille (orale Empfängnisverhütung). Allerdings kann Durchfall als Nebenwirkung der Therapie die Wirksamkeit der Pille verringern oder vollständig aufheben.

Über die Anwendung von Tecfidera und Generika außerhalb des ersten Schwangerschaftstrimesters kann keine Aussage getroffen werden. Tritt eine ungeplante Schwangerschaft ein, sollte das Medikament abgesetzt werden.

Wenn du eine Schwangerschaft planst, sprich bitte mit deinem Neurologen oder lass dich von MS-ExpertInnen auf dem Gebiet der Schwangerschaft beraten.

Bezüglich des Stillens gibt es nur zwei untersuchte Patientinnen im DMSKW, bei denen ein sehr geringer Übergang in die Muttermilch festgestellt wurde. Bitte wende dich auch zu diesem Thema an deinen Neurologen oder lass dich beraten, welche Strategie du für das Stillen wählen solltest.

Empfehlung der europäischen Zulassungsbehörde (EMA)

Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity) sollten während der Schwangerschaft und bei Frauen im gebärfähigen Alter ohne zuverlässige Verhütung nicht angewendet werden. Ausnahmen sind nur zulässig, wenn der potenzielle Nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für den Fötus überwiegt.

Außerdem sollten beide Medikamente nicht in der Stillzeit angewendet werden, da ein Risiko für das Kind nicht ausgeschlossen werden kann. Die Mutter bzw. die Eltern und der Neurologe sollten gemeinsam entscheiden, ob das Stillen unterbrochen oder die Behandlung mit Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) oder Diroximelfumarat (Vumerity) vermieden werden soll.

Wer sollte Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity) meiden?

Personen mit Überempfindlichkeit oder Allergien gegen Dimethylfumarat oder Diroximelfumarat oder gegen andere Bestandteile des Präparates.

Bei schweren Erkrankungen des Verdauungstraktes wie Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren, aber auch bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen des Darms wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa.

Schwere Leber- und Nierenerkrankungen sind ebenfalls ein Ausschlusskriterium.

Wer bereits an einer chronischen Infektionskrankheit wie HIV, Hepatitis B oder C leidet, sollte eine andere Immuntherapie wählen, da eine negative Beeinflussung der Immunkompetenz nicht auszuschließen ist.

Wenn du bereits eine schwere Lymphopenie hast, ist das Medikament nicht für dich geeignet. Und wenn du eine PML (progressive multifokale Leukoenzephalopathie) überwunden hast oder bereits daran erkrankt bist, solltest du Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) oder Diroximelfumarat (Vumerity) ebenfalls nicht einnehmen.

Wie wirken Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity)?

Dimethylfumarat hat eine entzündungshemmende Wirkung und möglicherweise neuroprotektive und myelinschützende Eigenschaften (Wilms et al. 2010; Linker et al. 2011). Der gesamte Wirkmechanismus ist jedoch noch nicht vollständig geklärt.

Sowohl Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) als auch Diroximelfumarat (Vumerity) werden im Körper in Monomethylfumarat umgewandelt. Immunmodulatorische und regulatorische T-Zellen nehmen zu. Entzündungsfördernde und zellschädigende Zellen werden reduziert. Es wird vermutet, dass diese aktive Form ein Protein ankurbelt, das die Produktion von Antioxidantien erhöht und so dazu beiträgt, die Aktivität des Immunsystems zu kontrollieren und die Schädigung von Gehirn und Rückenmark bei MS-Patienten zu verringern.

Die Wirkung tritt nach zehn bis zwölf Wochen ein. In den Zulassungsstudien wurde auch eine Dosis von 3x/Tag getestet, die jedoch keinen Nutzen zeigte, weshalb die Dosis auf zweimal täglich festgelegt wurde.

Wie wird es eingenommen?

Sowohl Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) als auch Diroximelfumarat (Vumerity) werden zweimal täglich als Tabletten eingenommen.

Die Verträglichkeit ist zu den Mahlzeiten und insbesondere nach der Einnahme von Milchprodukten besser.

Die Dauer der Therapie ist derzeit nicht begrenzt. Die Verträglichkeit und die Nutzen-Risiko-Abwägung sollten immer berücksichtigt werden.

Mit zunehmendem Alter verändert sich das Immunsystem, so dass eine Situation entstehen kann, in der die Wirkung des Medikaments nur noch wenig oder gar keinen Nutzen mehr bringt, während die Nebenwirkungen bestehen bleiben. MS-Patienten haben ganz unterschiedliche Krankheitsverläufe, so dass es keine allgemeine Empfehlung gibt, sondern eine individuelle Entscheidung getroffen werden muss.

Wie wirksam sind Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity)?

Prof. Dr. Gavin Giovannoni, ein MS-Experte aus dem Vereinigten Königreich, und sein Team haben die MS-Selfie-Karten entwickelt. Sie sind eine sehr vereinfachte Methode, um die verschiedenen Immuntherapien miteinander zu vergleichen und einen Überblick über die wichtigsten Eckdaten zu geben. Natürlich birgt eine solche Vereinfachung immer die Gefahr, dass man Dinge, die vielleicht komplexer sind, zu sehr vereinfacht, zumal es bisher fast keine direkten Vergleiche von Immuntherapien untereinander gibt. Betrachte die Informationen auf den MS-Selfie-Karten daher als das, was sie sind, nämlich als eine grobe Orientierung, und bespreche die individuellen Therapieempfehlungen mit deinem MS-Spezialisten. Jede MS verläuft anders, und deshalb gibt es nicht die eine Therapie, die jeder nehmen sollte, sondern es sollte eine Wahl sein, die zu deiner Krankheitsaktivität, deinem allgemeinen Gesundheitszustand, deinen Plänen und Vorlieben passt.

Auf den MS-Selfie-Karten findest du eine Einstufung von eins bis zehn, wobei eins für wenig wirksam und zehn für maximal wirksam steht. Laut der Einschätzung von Prof. Giovannoni erhalten Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity) beide die Note 4 bei der Reduzierung von Schüben und langfristigen Behinderungen.

In der Zulassungsstudie führte Dimethylfumarat zu 53 % weniger Schüben und verlangsamte das Fortschreiten der Behinderung im Vergleich zu Placebo um 38 %.

MS-Selfie Card for Dimethyl Fumarate, Tradename: Tecfidera from Prof. Dr. Gavin Giovannoni, London, UK

Risiken und Nebenwirkungen von Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity)

Im Allgemeinen sind Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity) sichere Arzneimittel. Bei etwa vier von zehn Patienten treten leichte Nebenwirkungen auf.

Dazu gehören Verdauungsbeschwerden, Harnwegsinfektionen, Hitzegefühl und Hitzewallungen. Die Verdauungsbeschwerden und Hitzewallungen treten im ersten Monat nach Therapiebeginn sehr häufig auf, nehmen dann aber deutlich ab.

Sicherheitsvorkehrungen – Laborwerte

Vor Beginn und nach drei Monaten wird ein vollständiges Blutbild erstellt. Die Leberwerte werden vor Beginn, nach dem dritten Monat, nach dem sechsten Monat und von da an alle sechs bis zwölf Monate kontrolliert. Das Gleiche gilt für den Nierenfunktionstest. Er wird vor Beginn, nach drei und sechs Monaten und dann nur noch alle sechs bis zwölf Monate durchgeführt.
Wenn die Lymphozyten, die weißen Blutkörperchen, länger als sechs Monate unter einem bestimmten Wert bleiben, wird die Behandlung mit Tecfidera abgebrochen.

Darüber brauchst du dir keine Sorgen zu machen. Das wird für dich kontrolliert werden. Bitte nimm die Untersuchungen aber ernst und wenn du einen Termin nicht wahrnehmen kannst, hole die Kontrolluntersuchungen nach und lass sie nicht ganz ausfallen.
Das Risiko einer PML (progressive multifokale Leukoenzephalopathie) ist sehr gering. Die Daten werden seit 2017 gesammelt, und bisher lag das Risiko bei 0,002 Prozent (elf Fälle von mehr als 500.000 behandelten Patienten, wobei eine Person verstarb).

Auf der bereits erwähnten MS-Selfie-Karte werden die Nebenwirkungen auf einer Skala von eins für wenig oder selten bis zehn für viel oder häufig wie folgt bewertet:

  • Normale Nebenwirkungen mit fünf
  • Langfristige Nebenwirkungen mit drei
  • Krebsrisiko mit drei

Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) und Diroximelfumarat (Vumerity) sind auf der MS-Selfie-Card wie folgt bewertet beim Thema Auswirkungen:

  • Klinikbesuche: viele
  • Familienplanung: Kurzfristig unvereinbar
  • Impfungen: gutes Ansprechen

Was ist anders an Diroximelfumarat (Vumerity)?

Dimethylfumarat wurde weiter entwickelt, um eine bessere Verträglichkeit zu erreichen. Die Intensität der Magen-Darm- Beschwerden wurde deutlich reduziert.

Außerdem hatten in der EVOLVE-MS-2-Studie nur 46 Prozent der Patienten, die Diroximelfumarat einnahmen, eine Gesichtsrötung, verglichen mit 55 Prozent bei Dimethylfumarat. Allerdings entwickelte eine von zehn Personen Erkältungssymptome.

MS-Selfie Card for Diroximel Fumarate, Tradename: Vumerity from Prof. Dr. Gavin Giovannoni, London, UK

Impfungen

Alle Impfungen sind während der Therapie mit Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) oder Diroximelfumarat (Vumerity) erlaubt. Lebendimpfstoffe sollten jedoch vermieden werden, wenn die Lymphozytenzahl (weiße Blutkörperchen) niedrig ist.

Es gibt keine Warnhinweise für Neugeborene, deren Mütter während der Schwangerschaft Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) oder Diroximelfumarat (Vumerity) eingenommen haben.

Eine Impfung gegen Herpes zoster, der zur Gürtelrose führt, kann vor Beginn der Therapie erforderlich sein. In diesem Fall wird eine Impfung mit dem inaktivierten Impfstoff Shingrix empfohlen.

Quellen

Für die Erstellung der Inhalte habe ich folgende Quellen verwendet:

Schlussbemerkung

Bitte denke daran, dass es nicht das eine gute Medikament gibt, das allen hilft, sondern dass immer abgewogen werden muss, was für die jeweilige Person am besten geeignet ist. Auch andere Krankheiten, persönliche Ziele und Vorlieben müssen berücksichtigt werden. Dein Neurologe und die MS-Schwester sind die richtigen Ansprechpartner und können individuelle Empfehlungen aussprechen. Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken und stellt keine Empfehlung dar. Was dem einen hilft, ist für den anderen vielleicht wirkungslos.

Ich hoffe, dass du zusammen mit deinem Neurologen und deiner MS-Schwester schnell die richtige Immuntherapie für dich finden wirst. Und dass du ein erfülltes, glückliches und selbstbestimmtes Leben mit MS führen kannst, unterstützt durch einen gesunden Lebensstil und eine Portion Glück.

Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele

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