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#264: Teriflunomid (Aubagio) für schubförmige MS

Diesmal geht es um Teriflunomid, das unter dem Handelsnamen Aubagio bekannt ist. Die Immuntherapie wird bei leichten bis moderaten Verläufen von schubförmiger MS eingesetzt. Teriflunomid hat einen breiteren Wirkmechanismus und gehört zu den immunmodulierenden Medikamenten.

Bitte denke daran, dass ich hier nur einen Überblick geben kann. Wende dich an deinen Neurologen und deine MS-Schwester, um dich ausführlich über die Wahl der richtigen Therapie für dich beraten zu lassen. Denn es sollte dein kompletter Gesundheitszustand bekannt sein sowie deine Ziele, Wünsche, Ängste und Vorlieben.

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Inhaltsverzeichnis

Allgemeine Informationen

Um einen guten Überblick über das große Thema der Therapieentscheidungen zu bekommen, empfehle ich dir, zuerst die Folge 250 zu hören: Immuntherapie bei MS. Ein Wegweiser durch Wirksamkeit und Auswahl mit Prof. Tjalf Ziemssen. Dort wirst du erfahren, warum:

  • Man die verschiedenen verlaufsmodifizierenden Medikamente nur bedingt miteinander vergleichen kann.
  • Es wichtig ist, schnell mit einer wirksamen Therapie zu beginnen.
  • MRT und andere Untersuchungen wichtig sind für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs und Aufschluss über die Wirksamkeit geben.
  • Therapien so wenig wie möglich gewechselt werden sollten, aber natürlich immer, wenn sie nicht ausreichend wirksam sind.
  • Es oft besser ist, mit einer hochwirksamen Therapie zu beginnen und erst im fortgeschrittenen Alter auf eine niedrigere Kategorie zu wechseln.
  • Es bei hochaktiver MS wichtiger sein kann, schnell mit der Immuntherapie zu beginnen und in einem zweiten Schritt die Rehabilitation in Angriff zu nehmen.
  • Generika und Biosimilars immer häufiger eingesetzt werden und welche Zulassungsvoraussetzungen sie erfüllen müssen.
  • Die Risiken und Nebenwirkungen einer Therapie unterschieden werden müssen in unangenehme Nebenwirkungen zu Beginn der Therapie und seltene mögliche Risiken. Und diese müssen in Relation zu den meist irreversiblen Langzeitfolgen einer unbehandelten MS gesetzt werden.
  • Es wichtig ist, dass du deine Meinung, Wünsche, Ziele und Befürchtungen mit deinem Neurologen ehrlich besprichst, um gemeinsam Behandlungsentscheidungen zu treffen, denen beide Seiten zustimmen können.
  • Es von Vorteil ist, sich von MS-Spezialisten betreuen zu lassen und selbst informiert zu bleiben, um von neuen Erkenntnissen und Behandlungsmöglichkeiten zu profitieren.
  • Du mit deiner eigenen gesunden Lebensweise zu einer günstigen Prognose beitragen kannst..

Noch ein allgemeiner Hinweis

Die Zulassungsstudien für die einzelnen Medikamente wurden zu sehr unterschiedlichen Zeiten durchgeführt. Vor dreißig Jahren musste man schwerer betroffen oder im Krankheitsverlauf weiter fortgeschritten sein, um eine sichere Diagnose der Multiplen Sklerose zu erhalten. Leichte Verläufe wurden wahrscheinlich gar nicht oder zunächst nicht diagnostiziert. Mit immer besseren Untersuchungsmethoden, wie z. B. der Kernspintomographie, auch bekannt als MRT, findet man heute deutlich kleinere Läsionen im zentralen Nervensystem. Außerdem war vor 30 Jahren noch nicht bekannt, dass es sich bei den Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Erkrankungen, kurz NMOSD und MOGAD, um eigenständige Krankheiten handelt, die eigene Therapien erfordern und manchmal sogar negativ auf MS-Medikamente reagieren. Früher hielt man sie für Multiple Sklerose, und MS-Therapien linderten die Krankheitsaktivität fast nie.

Wie wird Teriflunomid (Aubagio und Generika) bei den Immuntherapien eingestuft?

Es gibt derzeit drei verschiedene therapeutische Ansätze zur präventiven, d.h. verlaufsmodifizierenden Therapie (DMT) der Multiplen Sklerose. Am unspezifischsten ist die Immunmodulation, zu der auch Teriflunomid gehört. Bei der Migrationshemmung werden bestimmte Immunzellen daran gehindert, sich im Körper fortzubewegen. Und bei der Depletion sterben die sich entwickelnden Immunzellen ab. Die DMTs sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt:

  1. Immunmodulation – die Therapien schwächen das Immunsystem. Sie wirken sehr breit über verschiedene Faktoren (z.B. auf Th1/T17 – Th2/Treg, Antigenpräsentation) sowie auf verschiedene Signalwege und möglicherweise über andere Mechanismen: Sie versuchen, das Milieu von entzündlich auf nicht-entzündlich zu verschieben:
    • Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) & Diroximel-Fumarat (Vumerity),
    • Glatirameracetat (Copaxone und Generika),
    • Interferon-beta: Interferon beta-1a (Avonex, Rebif), Interferon beta-1b (Betaferon, Extavia), Peginterferon beta-1a (Plegridy)
    • Teriflunomid (Aubagio)
  2. Migrationshemmung – die Wanderung bestimmter Immunzellen wird gehemmt:
    • Natalizumab (Tysabri, Tyruko)
    • S1P-Modulatoren: Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory), Siponimod (Mayzent)
  3. Zelldepletion – sich entwickelnde Immunzellen sterben ab
    • Verminderung von T-Zellen, B-Zellen, NK-Zellen und Monozyten: Alemtuzumab (Lemtrada, Campath)
    • T- und B-Zell-Depletion: Cladribin (Mavenclad, Leustat, Litak)
    • B-Zell-Depletion: Ocrelizumab (Ocrevus), Ofatumumab (Kesimpta, Bonspri), Rituximab (Mabthera, Rituxan), Ublituximab (Briumvi)

Wofür ist Teriflunomid (Aubagio) zugelassen?

Teriflunomid ist für die Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose für Patienten ab zehn Jahren zugelassen. Das Deutsche Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) und die deutsche Leitlinie empfehlen den Einsatz bei leichten bis moderaten Formen der Erkrankung.

Wie sieht die Situation für spezielle Patientengruppen aus?

Kinder und Teenager

Teriflunomid (Aubagio) ist für Kinder ab zehn Jahren zugelassen. Bitte wende dich an einen MS-Spezialisten, am besten einen Neuropädiater, für eine individuelle Beratung.

Schwangerschaft und Stillen

Es gibt keine Zulassung für schwangere Frauen. Das Medikament war in Tierversuchen teratogen. In den Zulassungsstudien von Teriflunomid (Aubagio) gab es 70 Schwangerschaften bei Multiple-Sklerose-Patientinnen und weitere 152 Schwangerschaften, die nach der Zulassung eintraten. Bei diesen 222 Schwangerschaften trat eine normale Fehlbildungsrate von 3,6 % auf. Die Fehlgeburtenrate lag bei 21,2 %.

Teriflunomid geht in sehr geringen Mengen in die Spermien von Männern über. Das daraus resultierende Risiko einer Schädigung des Fötus wird als gering angesehen. Zwei kleinere Auswertungen aus Dänemark und die firmeneigene Sicherheitsdatenbank mit Schwangerschaften, die über den Vater Teriflunomid ausgesetzt waren, ergaben eine Wahrscheinlichkeit von 4,5 bis 5,6 % für das Auftreten kleinerer Fehlbildungen, was im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung als nicht erhöht angesehen wird.

In Einzelfällen wurde ein Rebound-Effekt nach Absetzen von Teriflunomid (Aubagio) außerhalb der Schwangerschaft beobachtet. Es wurden jedoch bisher keine größeren Studien durchgeführt.

Besprich daher bitte mit deinem Neurologen, ob du nach dem Absetzen von Teriflunomid eine andere Immuntherapie beginnen sollst, die dich bis zum Eintritt der Schwangerschaft begleitet.

Teriflunomid geht nachweislich in die Milch von Ratten über. Studien am Menschen liegen nicht vor. Aufgrund der Eigenschaften des Moleküls ist eine Übertragung jedoch wahrscheinlich. Wenn du schwanger bist oder eine Schwangerschaft planst, besprich bitte deine Behandlungsstrategie mit deinem MS-Spezialisten.

Empfehlung der europäischen (EMA) und amerikanische Zulassungsbehörde (FDA)

Teriflunomid sollte während der Schwangerschaft und Stillzeit vermieden werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Therapie eine wirksame Verhütungsmethode anwenden und mit ihrem Neurologen Alternativen besprechen, wenn sie einen Kinderwunsch haben. Für Männer, die planen, Vater zu werden, empfiehlt die FDA als Vorsichtsmaßnahme eine Auswaschphase.

Wer sollte Teriflunomid meiden?

Personen mit schwerer Leberfunktionsstörung und akuter Hepatitis.

Patienten mit schweren aktiven Infektionen sowie immunschwache Patienten (einschließlich HIV-Infektion) und Patienten mit chronischen Infektionen (insbesondere chronische Virushepatitis und Tuberkulose) sollten Teriflunomid ebenfalls meiden.

Wenn die Knochenmarkfunktion deutlich beeinträchtigt ist, eine signifikante Anämie, Leukopenie, Neutropenie oder Thrombozytopenie vorliegt.

Schwere Hypoproteinämie, schwere dialysepflichtige Niereninsuffizienz und Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile.

Bei positivem Verlauf von Stevens-Johnson-Syndrom, Erythema multiforme oder toxischer epidermaler Nekrolyse.

In der Schwangerschaft und während der Stillzeit. Daher muss nach Absetzen von Teriflunomid eine wirksame Empfängnisverhütung fortgesetzt werden, bis die Plasmaspiegel des aktiven Metaboliten unter einen bestimmten Wert fallen oder bis zur erfolgreichen, möglicherweise beschleunigten Elimination.

Wie wirkt Teriflunomid?

Teriflunomid hat unter anderem eine Wirkung auf T- und B-Lymphozyten. Der Wirkstoff verhindert mengenmäßig die T-Zell-Reifung und hemmt dosisabhängig die B-Zellen. Vermutlich werden entzündliche Botenstoffe reduziert, insbesondere Interleukin-6 (IL-6) und damit weniger Mikroglia aktiviert.

Wie wird es eingenommen?

Teriflunomid wird in Form einer Filmtablette mit 14 Milligramm einmal täglich geschluckt. Bei Kindern mit einem Gewicht unter 40 Kilogramm wird die Dosis auf sieben Milligramm pro Tag halbiert. Die Tablette kann mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Es werden keine weiteren Dosisanpassungen vorgenommen, auch nicht bei leichter oder mittelschwerer Leber- oder Niereninsuffizienz.
Die maximale Dauer der Therapie mit Teriflunomid ist derzeit nicht bekannt.
Die meisten Daten beruhen auf den zweijährigen Zulassungsstudien. Darüber hinaus gibt es Patientengruppen mit einer bis zu zehnjährigen Behandlungsdauer.

Wie wirksam ist Teriflunomid (Aubagio und Generika)?

Gavin Giovannoni, ein MS-Experte aus dem Vereinigten Königreich, hat seine MS-Selfie-Karten auf einer Skala von eins bis zehn bewertet, wobei eins für geringe Wirksamkeit und zehn für maximale Wirksamkeit steht. Nach seiner Einschätzung erhält Teriflunomid (Aubagio) die Note zwei für die Vorbeugung von Rückfällen und die Note vier für die Vermeidung von Langzeitbehinderungen.

Es ist zu beachten, dass Teriflunomid nur bei einem Teil der Patienten wirksam ist. Die Bewertung würde sich daher verschieben, wenn nur die Patienten bewertet würden, die auf die Therapie ansprechen.

In der Zulassungsstudie führte Teriflunomid im Vergleich zu Placebo zu 30 Prozent weniger Rückfällen. Mit anderen Worten: Man kann auch 100 Patienten betrachten. 46 dieser Patienten bleiben auch unter Placebo schubfrei. In der Teriflunomid-Gruppe blieben weitere elf Patienten schubfrei. Betrachtet man dieselben 100 Patienten, so bliebe der Grad der Behinderung, gemessen anhand der EDSS (Expanded Disability Status Scale), bei 77 von ihnen während der gesamten Studiendauer unverändert, einschließlich der Placebogruppe. Bei elf Patienten aus der Placebogruppe verschlechterte sich die Situation, während sie unter Teriflunomid stabil blieb. Um Langzeitwirkungen zu beurteilen, müssen Beobachtungsstudien herangezogen werden, sogenannte Real-World-Data. Denn die Zulassungsstudien betrachten nur einen Zeitraum von zwei Jahren.

MS-Selfie Card for Teriflunomide, Tradename: Aubagio from Prof. Dr. Gavin Giovannoni, London, UK

Risiken und Nebenwirkungen von Teriflunomid (Aubagio und Generika)

Die häufigsten Nebenwirkungen von Teriflunomid sind Kopfschmerzen, Durchfall, erhöhte Leberenzymwerte, Übelkeit und Alopezie (Haarausfall). Im Allgemeinen sind diese Nebenwirkungen leicht bis mittelschwer und klingen mit der Zeit ab. Die erhöhten Leberenzymwerte können konstant bleiben. Normalerweise sind diese Nebenwirkungen kein Grund, die Behandlung abzubrechen. Außerdem kann Teriflunomid das Risiko für häufige Infektionen erhöhen.

Sicherheitsvorkehrungen – Laborwerte

Eine klinische Untersuchung mit Anamnese sollte im ersten Jahr alle drei Monate und danach alle sechs Monate durchgeführt werden.

Danach sollten alle drei Monate Kontrollen durchgeführt werden. Fällt die absolute Lymphozytenzahl unter einen bestimmten Wert, muss Teriflunomid abgesetzt werden.

In den ersten sechs Monaten sollten alle zwei Monate ein Blutbild und ein Differentialblutbild gemacht werden, danach kann der Abstand auf alle drei Monate erhöht werden.

Die Leberwerte müssen in den ersten sechs Monaten mindestens alle vier Wochen kontrolliert werden. Patienten, die bereits eine Lebererkrankung haben oder andere Medikamente einnehmen, die die Leber gefährden können, sollten häufiger kontrolliert werden, zum Beispiel alle zwei Wochen. Nach sechsmonatiger Therapie sind Kontrollen alle zwei Monate ausreichend. Wenn bestimmte Leberwerte wiederholt im kritischen Bereich liegen oder eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse auftritt, muss Teriflunomid abgesetzt werden. Letzteres ist jedoch nur selten aufgetreten und wird durch eine Ultraschalluntersuchung des Bauches festgestellt.

Der Blutdruck sollte mindestens alle sechs Monate kontrolliert werden.

Bei klinischen Anzeichen für eine Lungenfunktionsstörung sollte umgehend eine Untersuchung durch einen Lungenfacharzt durchgeführt werden.

Darüber brauchst du dir keine Sorgen zu machen. Die Untersuchung wird für dich durchgeführt. Bitte nimm die Untersuchungen jedoch ernst und hole sie nach, wenn du einen Termin nicht wahrnehmen kannst, und lass sie nicht ganz ausfallen.

Auf der bereits erwähnten MS-Selfie-Karte werden die Nebenwirkungen auf einer Skala von eins für wenig oder selten bis zehn für viel oder häufig wie folgt bewertet:

  • Regelmäßige Nebenwirkungen bei sechs
  • Langfristige Nebenwirkungen bei eins
  • Krebsrisiko bei drei

Teriflunomid erhält in der MS-Selfie-Card-Übersicht über die Auswirkungen der Therapie die folgende Bewertung

  • Klinikbesuche: häufig
  • Familienplanung: Kurzfristig unvereinbar
  • Impfungen: gutes Ansprechen

Impfungen

Lebendimpfstoffe sollten vermieden und nur nach gründlicher Nutzen-Risiko-Abwägung verabreicht werden. Alle anderen Impfungen sind während der Therapie mit Teriflunomid (Aubagio und Generika) erlaubt. Die jährliche Grippeimpfung wird dringend empfohlen. Eine Impfung gegen Herpes zoster, der zu Gürtelrose führt, wird für Patienten mit Immuntherapie ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. In diesem Fall wird eine Impfung mit dem inaktivierten Shingrix-Impfstoff empfohlen.

Quellen

Schlussbemerkung

Bitte denke daran, dass es nicht das eine gute Medikament gibt, das allen hilft, sondern dass immer abgewogen werden muss, was für die jeweilige Person am besten geeignet ist. Auch andere Krankheiten, persönliche Ziele und Vorlieben müssen berücksichtigt werden. Dein Neurologe und die MS-Schwester sind die richtigen Ansprechpartner und können individuelle Empfehlungen aussprechen. Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken und stellt keine Empfehlung dar. Was dem einen hilft, muss dem anderen nicht helfen.
Ich hoffe, dass du zusammen mit deinem Neurologen und deiner MS-Schwester schnell die richtige Immuntherapie für dich finden wirst. Und dass du ein erfülltes, glückliches und selbstbestimmtes Leben mit MS führen kannst, unterstützt durch einen gesunden Lebensstil und eine Portion Glück.

Vielleicht möchtest du auch einen Blick auf die Beiträge zu den anderen Immuntherapien werfen:

Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele

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Nele von Horsten

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