Heute geht es um Natalizumab, das unter den Handelsnamen Tysabri und Tyruko bekannt ist. Die Immuntherapie wird bei aktiven, schweren Verläufen von schubförmiger MS eingesetzt. Natalizumab ist ein migrationshemmendes Medikament, das die Einwanderung von T- und B-Zellen in das zentrale Nervensystem verhindert.
Bitte denke daran, dass ich hier nur einen Überblick geben kann. Dein Neurologe und deine MS-Schwester sollten dich bei der Wahl der richtigen Therapie ausführlich beraten. Denn sie kennen deinen allgemeinen Gesundheitszustand und du solltest auch über deine Ziele, Wünsche, Ängste und Vorlieben sprechen, damit diese berücksichtigt werden können.
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Inhaltsverzeichnis
Allgemeine Informationen
Um einen guten Überblick über das große Thema der Therapieentscheidungen zu bekommen, empfehle ich dir, zuerst die Folge 250 zu hören: Immuntherapie bei MS. Ein Wegweiser durch Wirksamkeit und Auswahl mit Prof. Tjalf Ziemssen. Dort wirst du erfahren, warum:
- Man die verschiedenen verlaufsmodifizierenden Medikamente nur bedingt miteinander vergleichen kann.
- Es wichtig ist, schnell mit einer wirksamen Therapie zu beginnen.
- MRT und andere Untersuchungen wichtig sind für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs und Aufschluss über die Wirksamkeit geben.
- Therapien so wenig wie möglich gewechselt werden sollten, aber natürlich immer, wenn sie nicht ausreichend wirksam sind.
- Es oft besser ist, mit einer hochwirksamen Therapie zu beginnen und erst im fortgeschrittenen Alter auf eine niedrigere Kategorie zu wechseln.
- Es bei hochaktiver MS wichtiger sein kann, schnell mit der Immuntherapie zu beginnen und in einem zweiten Schritt die Rehabilitation in Angriff zu nehmen.
- Generika und Biosimilars immer häufiger eingesetzt werden und welche Zulassungsvoraussetzungen sie erfüllen müssen.
- Die Risiken und Nebenwirkungen einer Therapie unterschieden werden müssen in unangenehme Nebenwirkungen zu Beginn der Therapie und seltene mögliche Risiken. Und diese müssen in Relation zu den meist irreversiblen Langzeitfolgen einer unbehandelten MS gesetzt werden.
- Es wichtig ist, dass du deine Meinung, Wünsche, Ziele und Befürchtungen mit deinem Neurologen ehrlich besprichst, um gemeinsam Behandlungsentscheidungen zu treffen, denen beide Seiten zustimmen können.
- Es von Vorteil ist, sich von MS-Spezialisten betreuen zu lassen und selbst informiert zu bleiben, um von neuen Erkenntnissen und Behandlungsmöglichkeiten zu profitieren.
- Du mit deiner eigenen gesunden Lebensweise zu einer günstigen Prognose beitragen kannst..
Noch ein allgemeiner Hinweis
Die Zulassungsstudien für die einzelnen Medikamente wurden zu sehr unterschiedlichen Zeiten durchgeführt. Vor dreißig Jahren musste man schwerer betroffen oder im Krankheitsverlauf weiter fortgeschritten sein, um eine sichere Diagnose der Multiplen Sklerose zu erhalten. Leichte Verläufe wurden wahrscheinlich gar nicht oder zunächst nicht diagnostiziert. Mit immer besseren Untersuchungsmethoden, wie z. B. der Kernspintomographie, auch bekannt als MRT, findet man heute deutlich kleinere Läsionen im zentralen Nervensystem. Außerdem war vor 30 Jahren noch nicht bekannt, dass es sich bei den Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Erkrankungen, kurz NMOSD und MOGAD, um eigenständige Krankheiten handelt, die eigene Therapien erfordern und manchmal sogar negativ auf MS-Medikamente reagieren. Früher hielt man sie für Multiple Sklerose, und MS-Therapien linderten die Krankheitsaktivität fast nie.
Wie wird Natalizumab (Tysabri, Tyruko) bei den Immuntherapien eingestuft?
Es gibt derzeit drei verschiedene therapeutische Ansätze zur präventiven, d.h. verlaufsmodifizierenden Therapie (DMT) der Multiplen Sklerose. Am unspezifischsten ist die Immunmodulation. Bei der Migrationshemmung, zu der Natalizumab gehört, werden bestimmte Immunzellen daran gehindert, sich im Körper fortzubewegen. Und bei der Depletion sterben die sich entwickelnden Immunzellen ab. Die DMTs sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt:
- Immunmodulation – die Therapien schwächen das Immunsystem. Sie wirken sehr breit über verschiedene Faktoren (z.B. auf Th1/T17 – Th2/Treg, Antigenpräsentation) sowie auf verschiedene Signalwege und möglicherweise über andere Mechanismen: Sie versuchen, das Milieu von entzündlich auf nicht-entzündlich zu verschieben:
- Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) & Diroximel-Fumarat (Vumerity),
- Glatirameracetat (Copaxone und Generika),
- Interferon-beta: Interferon beta-1a (Avonex, Rebif), Interferon beta-1b (Betaferon, Extavia), Peginterferon beta-1a (Plegridy)
- Teriflunomid (Aubagio)
- Migrationshemmung – die Wanderung bestimmter Immunzellen wird gehemmt:
- Natalizumab (Tysabri, Tyruko)
- S1P-Modulatoren: Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory), Siponimod (Mayzent)
- Zelldepletion – sich entwickelnde Immunzellen sterben ab
- Verminderung von T-Zellen, B-Zellen, NK-Zellen und Monozyten: Alemtuzumab (Lemtrada, Campath)
- T- und B-Zell-Depletion: Cladribin (Mavenclad, Leustat, Litak)
- B-Zell-Depletion: Ocrelizumab (Ocrevus), Ofatumumab (Kesimpta, Bonspri), Rituximab (Mabthera, Rituxan), Ublituximab (Briumvi)
Wofür ist Natalizumab (Tysabri, Tyruko) zugelassen?
Natalizumab ist für die Behandlung schnelle fortschreitender, schwerer Formen von schubförmiger MS zugelassen. Das Deutsche Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) und die deutsche Leitlinie empfehlen den Einsatz bei Patienten ab 18 Jahren, die nach einer ausreichenden Anlaufphase einer anderen verlaufsmodifizierenden Therapie noch Krankheitsaktivität zeigen.
Darüber hinaus können Patienten ab 18 Jahren mit rasch fortschreitender schwerer schubförmiger MS auch von Anfang an mit Natalizumab behandelt werden, wenn:
- zwei oder mehr Schübe mit Verschlechterung der Behinderung innerhalb eines Jahres aufgetreten sind und
- eine MRT-Untersuchung des Kopfes mindestens eine neue kontrastmittelanreichernde Läsion oder eine relevante Zunahme von T2-Läsionen im Vergleich zu einer früheren MRT-Untersuchung zeigt. Mit anderen Worten: eine bestehende Entzündungsaktivität ist nachweisbar.
Wie sieht die Situation für spezielle Patientengruppen aus?
Kinder und Teenager
Natalizumab (Tysabri, Tyruko) kann derzeit nur off-label bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden. In einer retrospektiven Studie von Huppke et al. aus dem Jahr 2019, an der 144 Kinder und Jugendliche teilnahmen, erhielten 42 Prozent oder 55 Patienten mit hochaktiver MS Natalizumab. Dies führte zu einer 95-prozentigen Reduktion der Rückfallrate und einer 97-prozentigen Reduktion der MRT-Aktivität.
Für eine individuelle Beratung wende dich bitte an einen MS-Spezialisten, vorzugsweise einen Neuropädiater.
Schwangerschaft und Stillen
In den Zulassungsstudien, ihrer Nachbeobachtung und dem deutschen MS-Kinderwunschregister sowie einer italienischen Studie, in der Natalizumab bis zum Einsetzen der Schwangerschaft eingenommen wurde, lag die Fehlgeburtenrate im üblichen Bereich, ebenso wie die Rate der Missbildungen. Es gab auch kein besonderes Muster von Fehlbildungen. Insgesamt wurden bis heute 650 Schwangerschaften dokumentiert. Im Durchschnitt hatten die Kinder ein leicht reduziertes Geburtsgewicht.
Wurde die Behandlung mit Natalizumab über das erste Schwangerschaftstrimester hinaus fortgesetzt, entwickelten 36 Prozent der Kinder eine Anämie oder Thrombozytopenie, die nach derzeitigem Stand harmlos und folgenlos blieb und nach einigen Wochen nicht mehr nachweisbar war. Die Daten beruhen auf 122 Neugeborenen, die im Rahmen des Deutschen MS- und Kinderwunschregisters erfasst wurden.
Natalizumab geht in sehr geringen Mengen in die Muttermilch über. In einer kleinen Stichprobe von 20 Frauen aus dem Deutschen MS- und Kinderwunschregister wurden keine gesundheitlichen Auswirkungen auf die Säuglinge festgestellt. Die Wahrscheinlichkeit, dass Natalizumab über den Magen-Darm-Trakt des Säuglings aufgenommen wird, ist gering.
Empfehlung der europäischen (EMA) und amerikanischen Zulassungsbehörden (FDA)
Natalizumab (Tysabri, Tyruko) sollte in der Schwangerschaft nur nach einer strengen Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Der Wirkstoff kann in der Muttermilch nachgewiesen werden. Die Daten über mögliche Auswirkungen auf Kinder, die mit Natalizumab gestillt wurden, sind noch unzureichend, weshalb das Stillen mit Natalizumab (Tysabri, Tyruko) vermieden werden sollte.
Empfehlung des DMSKW (Deutsches MS- Kinderwunschregister)
Empfehlung basierend auf der aktuellen Datenlage und den Erfahrungen des DMSKW:
Natalizumab (Tysabri, Tyruko) sollte vor einer geplanten Schwangerschaft nicht ohne Alternativtherapie abgesetzt werden. Steht keine Alternativtherapie zur Verfügung, rät das DMSKW nach intensiver Nutzen-Risiko-Bewertung, Natalizumab während der Schwangerschaft fortzusetzen. Dies sollte in erfahrenen Multiple-Sklerose-Zentren erfolgen. Die Infusionsintervalle sollten dann auf 6-8 Wochen verlängert werden. Wann die letzte Infusion gegeben wird, muss mit dem behandelnden Neurologen besprochen werden. Wird die letzte Infusion vor der 30. Schwangerschaftswoche verabreicht, so zeigen vorläufige Daten aus unserem Register, dass etwa 40 % der Frauen auch nach der Entbindung noch einen Rückfall erleiden. Wird die letzte Infusion nach der 30. Schwangerschaftswoche gegeben und die Natalizumab-Therapie (Tysabri, Tyruko) innerhalb der ersten vier Wochen nach der Entbindung wieder aufgenommen, ist das Risiko eines Rückfalls gering (12%), aber es treten mehr Blutbildanomalien bei den Kindern auf (ca. 60%).
Wer sollte Natalizumab meiden?
Personen, die überempfindlich gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sind.
Patienten, die derzeit oder in der Vergangenheit an progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) gelitten haben.
Personen, die aufgrund einer Immunschwäche ein erhöhtes Risiko für opportunistische Infektionen haben, sei es aufgrund einer aktuellen oder früheren Behandlung oder einer HIV-Infektion.
Außerdem sollten Patienten mit aktiven bösartigen Erkrankungen Natalizumab meiden, es sei denn, es handelt sich um ein Basalzellkarzinom.
Unter 18 Jahren sollte Natalizumab (Tysabri, Tyruko) nur nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung und nur unter der Anleitung und Aufsicht eines erfahrenen MS-Zentrums eingesetzt werden.
Wie wirkt Natalizumab?
Natalizumab löst keinen Zelltod aus, sondern verhindert das Anhaften von Immunzellen an der Gefäßwand und damit letztlich die Überwindung der Blut-Hirn-Schranke. Die Wirkung auf das Immunsystem ist weder organspezifisch (d.h. die Wanderung von Immunzellen in andere Organe wie den Darm wird ebenfalls gehemmt) noch selektiv für autoreaktive Immunzellen. Daher werden auch Immunzellen, die bestimmte Krankheitserreger bekämpfen, an der Wanderung gehindert.
Aufgrund des Wirkmechanismus weisen Patienten, die mit Natalizumab behandelt werden, tendenziell höhere Leukozytenzahlen im peripheren Blut auf. Nach Absetzen des Medikaments können diese Zellen rasch in das zentrale Nervensystem (ZNS) einwandern und möglicherweise zu einer erneuten Krankheitsaktivität führen.
Wie wird es eingenommen?
Natalizumab ist als intravenöse Infusion unter dem Markennamen Tysabri und seit 2023 auch als Biosimilar unter dem Namen Tyruko erhältlich.
Seit 2021 ist Tysabri auch als subkutane Injektion erhältlich.
Natalizumab wird intravenös als 300-Milligramm-Infusion alle vier Wochen verabreicht.
Eine Dosisanpassung je nach Gewicht, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit ist nicht erforderlich.
Die subkutane Injektion wird in einer Dosis von 300 Milligramm (aufgeteilt auf zwei Injektionsstellen) alle vier Wochen verabreicht, wobei die Injektionsstellen mindestens drei Zentimeter voneinander entfernt sein sollten.
Das Intervall kann von vier auf sechs Wochen verlängert werden, um das Risiko einer PML zu verringern. Dies sollte jedoch nur von erfahrenen MS-Zentren durchgeführt werden.
In den ersten Monaten können sich auch dauerhaft neutralisierende Antikörper entwickeln, die dazu führen können, dass das Medikament um das Dreifache ausgeschieden wird. Dies tritt bei etwa sechs Prozent aller Patienten in den ersten drei Monaten auf, selten später als nach neun Monaten.
Wie wirksam ist Natalizumab (Tysabri, Tyruko)?
Gavin Giovannoni, ein MS-Experte aus dem Vereinigten Königreich, hat seine MS-Selfie-Karten auf einer Skala von eins bis zehn bewertet, wobei eins für geringe Wirksamkeit und zehn für maximale Wirksamkeit steht. Nach seiner Einschätzung erhält Natalizumab (Tysabri, Tyruko) die Note acht für die Verhinderung von Schüben und acht für die Vermeidung von Langzeitbehinderungen.
Es sei darauf hingewiesen, dass Natalizumab bei vielen Menschen wirksam ist, aber nicht bei denen, die Antikörper bilden.
In der zulassungsrelevanten Studie führte Natalizumab zu 68 % weniger Rückfällen und verlangsamte die Verschlechterung der Behinderung um 42 % im Vergleich zu Placebo. Mit anderen Worten: Man kann sich auch 100 Patienten ansehen. 46 dieser Patienten blieben auch unter Placebo schubfrei. In der Natalizumab-Gruppe blieben weitere 26 Patienten schubfrei. Betrachtet man dieselben 100 Patienten, so blieb der Grad der Behinderung, gemessen anhand der EDSS (Expanded Disability Status Scale), bei 71 von ihnen während des zulassungsrelevanten Studienzeitraums unverändert, auch in der Placebogruppe. Bei zwölf Patienten aus der Placebogruppe verschlechterte sich die Situation, während sie unter Natalizumab stabil blieb.
Risiken und Nebenwirkungen von Natalizumab (Tysabri, Tyruko)
Die häufigsten Nebenwirkungen von Natalizumab sind Infusionsreaktionen (wie Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, Halsschmerzen und juckende Haut), Müdigkeit, Infektionen und allergische Reaktionen. Bei Patienten, die Träger des JC-Virus sind, besteht das Risiko einer schweren Hirninfektion, der so genannten progressiven Leukoenzephalopathie (PML), die bei langfristiger Einnahme des Arzneimittels zunimmt. Das Risiko liegt bei etwa 0,4 Prozent.
Sicherheitsvorkehrungen – Laborwerte
Alle drei Monate muss eine klinisch-neurologische Untersuchung durchgeführt werden.
Das Blutbild muss alle drei bis sechs Monate bestimmt werden. Vor jeder Infusion oder Injektion von Natalizumab muss eine klinische Untersuchung durchgeführt werden, um festzustellen, ob eine Infektion vorhanden ist. Wenn dies der Fall ist, darf das Medikament nicht verabreicht werden. Wenn zu wenige (Leukopenie) oder zu viele (Leukozytose) weiße Blutkörperchen gemessen werden, muss ein Differentialblutbild durchgeführt werden.
Die Leberwerte müssen innerhalb der ersten drei Monate nach Therapiebeginn und dann alle drei Monate während der ersten sechs Monate bestimmt werden. Werden klinische Anzeichen einer Leberfunktionsstörung festgestellt, müssen diese entsprechend kontrolliert werden. Wenn bestimmte Leberwerte zu hoch werden, muss die Behandlung mit Natalizumab pausiert werden, bis die Werte wieder im Normalbereich liegen. Anschließend ist eine engmaschige Überwachung erforderlich. Wenn bestimmte Leberwerte wieder ansteigen und über dem Fünffachen des Normalwerts liegen, muss Natalizumab dauerhaft abgesetzt werden.
Der JC-Virus (JCV) AC-Index sollte alle sechs Monate bestimmt werden, um die individuelle Risikosituation für die Entwicklung einer PML besser einschätzen zu können.
Nach der Basis-MRT mit Kontrastmittel zu Beginn der Behandlung sollte jährlich, d. h. alle zwölf Monate, eine MRT des Gehirns ohne Kontrastmittel durchgeführt werden, es sei denn, es gibt Gründe für eine Kontrastmittelgabe. Häufigere MRT-Untersuchungen alle drei bis sechs Monate können bei entsprechender Risikokonstellation sinnvoll sein. Die MRT-Untersuchungen sollten nach Möglichkeit am selben Gerät und mit denselben Sequenzen durchgeführt werden.
Die Infusion dauert eine Stunde und die Nachbeobachtung eine weitere Stunde. Die einstündige Nachbeobachtung gilt auch für die Injektion.
Bei Anzeichen einer beginnenden PML muss die Therapie sofort abgebrochen werden.
Darüber brauchst du dir keine Sorgen zu machen. Es wird für dich kontrolliert. Aber bitte nimm die Untersuchungen ernst und hole sie nach, wenn du einen Termin nicht einhalten kannst, und lass sie nicht ganz ausfallen.
Auf der bereits erwähnten MS-Selfie-Karte werden die Nebenwirkungen auf einer Skala von eins für wenig oder selten bis zehn für viel oder häufig wie folgt bewertet:
- Regelmäßige Nebenwirkungen bei drei
- Langfristige Nebenwirkungen auf fünf
- Krebsrisiko bei sieben
Natalizumab erhält in der MS-Selfie-Card-Übersicht über die Auswirkungen der Therapie die folgende Bewertung
- Klinikbesuche: mäßig
- Familienplanung: verträglich
- Impfungen: mäßiges Ansprechen
Impfungen
Lebendimpfstoffe sollten vermieden und nur nach gründlicher Nutzen-Risiko-Abwägung verabreicht werden. Alle anderen Impfungen sind während der Behandlung mit Natalizumab (Tysabri, Tyruko) erlaubt. Im Allgemeinen kann die Wirksamkeit von Impfungen während und bis zu drei Monate nach Absetzen von Natalizumab eingeschränkt sein. Eine Impfung gegen Herpes zoster, der zu Gürtelrose führt, wird für Patienten mit Immuntherapie ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. In diesem Fall wird eine Impfung mit dem inaktivierten Shingrix-Impfstoff empfohlen.
Quellen
Für die Erstellung der Inhalte habe ich die folgenden Quellen verwendet:
- Vorlesung zu Natalizumab von Prof. Dr. Thomas Berger im Rahmen des Masterstudiengangs Multiple Sklerose Management
- Qualitätshandbuch der deutschen KKNMS zu Natalizumab (Tysabri, Tyruko)
- MS-Selfie Infokarten von Prof. Dr. Gavin Giovannoni
- Deutsches Multiple Sklerose- und Kinderwunsch-Register (DMSKW)
- Informationen aus dem deutschen Interview mit Prof. Dr. Barbara Kornek über pädiatrische MS
- Deutsche DECIMS-Informationen zu Natalizumab
Schlussbemerkung
Bitte denke daran, dass es nicht das eine gute Medikament gibt, das allen hilft, sondern dass immer abgewogen werden muss, was für die jeweilige Person am besten geeignet ist. Auch andere Krankheiten, persönliche Ziele und Vorlieben müssen berücksichtigt werden. Dein Neurologe und die MS-Schwester sind die richtigen Ansprechpartner und können individuelle Empfehlungen aussprechen. Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken und stellt keine Empfehlung dar. Was dem einen hilft, muss dem anderen nicht helfen.
Ich hoffe, dass du zusammen mit deinem Neurologen und deiner MS-Schwester schnell die richtige Immuntherapie für dich finden wirst. Und dass du ein erfülltes, glückliches und selbstbestimmtes Leben mit MS führen kannst, unterstützt durch einen gesunden Lebensstil und eine Portion Glück.
Vielleicht möchtest du auch einen Blick auf die Beiträge zu den anderen Immuntherapien werfen:
- #256: Dimethylfumarat (Tecfidera) und Diroximelfumarat (Vumerity)
- #258: Glatirameracetat (Copaxone, Brabio)
- #261: Interferon-beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif)
- #264: Teriflunomid (Aubagio)
Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele
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