Heute geht es um die Gruppe der S1P-Modulatoren, zu denen Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory) und Siponimod (Mayzent) gehören. Die ersten drei, d. h. Gilenya, Zeposia und Ponvory, werden als verlaufsmodifizierende Therapie bei aktiver Multipler Sklerose eingesetzt. Fingolimod (Gilenya) ist sogar für pädiatrische MS zugelassen. Mayzent ist für aktive SPMS zugelassen, wenn der Patient bereits eine von Schüben unabhängige Verschlechterung der MS erfährt, aber auch eine lokalisierte Entzündungsaktivität aufweist.
S1P-Modulatoren sind sogenannte Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulatoren und verhindern den Austritt von Lymphozyten aus den Lymphknoten. Dadurch wird auch verhindert, dass sie in das zentrale Nervensystem (ZNS) gelangen. Die Untergruppen der S1P-Rezeptoren bestimmen das Nebenwirkungsprofil.
Bitte denke daran, dass ich hier nur einen Überblick geben kann. Dein Neurologe und deine MS-Schwester sollten dich ausführlich über die für dich richtige Therapie beraten. Denn sie kennen deinen aktuellen Gesundheitszustand und du solltest auch über deine Ziele, Wünsche, Ängste und Vorlieben sprechen, damit diese berücksichtigt werden können.
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Inhaltsverzeichnis
Allgemeine Informationen
Um einen guten Überblick über das große Thema der Therapieentscheidungen zu bekommen, empfehle ich dir, zuerst die Folge 250 zu hören: Immuntherapie bei MS. Ein Wegweiser durch Wirksamkeit und Auswahl mit Prof. Tjalf Ziemssen. Dort wirst du erfahren, warum:
- Man die verschiedenen verlaufsmodifizierenden Medikamente nur bedingt miteinander vergleichen kann.
- Es wichtig ist, schnell mit einer wirksamen Therapie zu beginnen.
- MRT und andere Untersuchungen wichtig sind für die Beurteilung des Krankheitsverlaufs und Aufschluss über die Wirksamkeit geben.
- Therapien so wenig wie möglich gewechselt werden sollten, aber natürlich immer, wenn sie nicht ausreichend wirksam sind.
- Es oft besser ist, mit einer hochwirksamen Therapie zu beginnen und erst im fortgeschrittenen Alter auf eine niedrigere Kategorie zu wechseln.
- Es bei hochaktiver MS wichtiger sein kann, schnell mit der Immuntherapie zu beginnen und in einem zweiten Schritt die Rehabilitation in Angriff zu nehmen.
- Generika und Biosimilars immer häufiger eingesetzt werden und welche Zulassungsvoraussetzungen sie erfüllen müssen.
- Die Risiken und Nebenwirkungen einer Therapie unterschieden werden müssen in unangenehme Nebenwirkungen zu Beginn der Therapie und seltene mögliche Risiken. Und diese müssen in Relation zu den meist irreversiblen Langzeitfolgen einer unbehandelten MS gesetzt werden.
- Es wichtig ist, dass du deine Meinung, Wünsche, Ziele und Befürchtungen mit deinem Neurologen ehrlich besprichst, um gemeinsam Behandlungsentscheidungen zu treffen, denen beide Seiten zustimmen können.
- Es von Vorteil ist, sich von MS-Spezialisten betreuen zu lassen und selbst informiert zu bleiben, um von neuen Erkenntnissen und Behandlungsmöglichkeiten zu profitieren.
- Du mit deiner eigenen gesunden Lebensweise zu einer günstigen Prognose beitragen kannst..
Noch ein allgemeiner Hinweis
Die Zulassungsstudien für die einzelnen Medikamente wurden zu sehr unterschiedlichen Zeiten durchgeführt. Vor dreißig Jahren musste man schwerer betroffen oder im Krankheitsverlauf weiter fortgeschritten sein, um eine sichere Diagnose der Multiplen Sklerose zu erhalten. Leichte Verläufe wurden wahrscheinlich gar nicht oder zunächst nicht diagnostiziert. Mit immer besseren Untersuchungsmethoden, wie z. B. der Kernspintomographie, auch bekannt als MRT, findet man heute deutlich kleinere Läsionen im zentralen Nervensystem. Außerdem war vor 30 Jahren noch nicht bekannt, dass es sich bei den Neuromyelitis-Optica-Spektrum-Erkrankungen, kurz NMOSD und MOGAD, um eigenständige Krankheiten handelt, die eigene Therapien erfordern und manchmal sogar negativ auf MS-Medikamente reagieren. Früher hielt man sie für Multiple Sklerose, und MS-Therapien linderten die Krankheitsaktivität fast nie.
Wie werden S1P-Modulatoren - Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory), und Siponimod (Mayzent) - bei den Immuntherapien eingestuft?
Es gibt derzeit drei verschiedene therapeutische Ansätze zur präventiven, d.h. verlaufsmodifizierenden Therapie (DMT) der Multiplen Sklerose. Am unspezifischsten ist die Immunmodulation. Die Migrationshemmung wirkt bereits spezifischer und umfasst auch Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory) und Siponimod (Mayzent). Und bei der Depletion sterben die sich entwickelnden Immunzellen ab. Die DMTs sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt:
- Immunmodulation – die Therapien schwächen das Immunsystem. Sie wirken sehr breit über verschiedene Faktoren (z.B. auf Th1/T17 – Th2/Treg, Antigenpräsentation) sowie auf verschiedene Signalwege und möglicherweise über andere Mechanismen: Sie versuchen, das Milieu von entzündlich auf nicht-entzündlich zu verschieben:
- Dimethylfumarat (Tecfidera und Generika) & Diroximel-Fumarat (Vumerity),
- Glatirameracetat (Copaxone und Generika),
- Interferon-beta: Interferon beta-1a (Avonex, Rebif), Interferon beta-1b (Betaferon, Extavia), Peginterferon beta-1a (Plegridy)
- Teriflunomid (Aubagio)
- Migrationshemmung – die Wanderung bestimmter Immunzellen wird gehemmt:
- Natalizumab (Tysabri, Tyruko)
- S1P-Modulatoren: Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory), Siponimod (Mayzent)
- Zelldepletion – sich entwickelnde Immunzellen sterben ab
- Verminderung von T-Zellen, B-Zellen, NK-Zellen und Monozyten: Alemtuzumab (Lemtrada, Campath)
- T- und B-Zell-Depletion: Cladribin (Mavenclad, Leustat, Litak)
- B-Zell-Depletion: Ocrelizumab (Ocrevus), Ofatumumab (Kesimpta, Bonspri), Rituximab (Mabthera, Rituxan), Ublituximab (Briumvi)
Wofür sind Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory) und Siponimod (Mayzent) zugelassen?
Fingolimod (Gilenya)
Fingolimod ist für die Behandlung hochaktiver Formen von schubförmiger MS zugelassen, die schnell fortschreiten. Es kann bei pädiatrischen Patienten im Alter von zehn Jahren und älter eingesetzt werden. Das Deutsche Kompetenznetz Multiple Sklerose (KKNMS) empfiehlt seinen Einsatz bei Patienten, die bereits eine andere verlaufsmodifizierende Behandlung (DMT) erhalten haben und nach einer ausreichenden Anlaufzeit immer noch eine hohe Krankheitslast aufweisen. Oder für Patienten, die noch keine Immuntherapie erhalten haben, aber an einer schweren Form der schubförmig remittierenden MS leiden, definiert durch:
- zwei oder mehr Schübe, die zu einer Behinderungszunahme innerhalb eines Jahres geführt haben und
- die MRT des Kopfes zeigt mindestens eine neue Gadolinium-anreichernde Läsion oder eine relevante Zunahme der T2-Läsionen im Vergleich zu einer kürzlich durchgeführten MRT.
Mit anderen Worten, eine bestehende Entzündungsaktivität ist nachweisbar.
Ozanimod (Zeposia)
Ozanimod ist für die Behandlung aktiver Formen von schubförmiger MS bei Erwachsenen zugelassen. Die Teilnehmer an den Zulassungsstudien mussten:
- mindestens einen Rückfall in den letzten zwölf Monaten haben
- oder einen klinischen Schub in den letzten 24 Monaten und mindestens eine aktive Läsion, die im MRT Kontrastmittel absorbiert, in den letzten 12 Monaten.
Mehr als zwei Drittel der Patienten waren therapienaiv. Neue T2-hyperintense oder zunehmende T2-hyperintense Läsionen gelten ebenfalls als MRT-Aktivität.
Ponesimod (Ponvory)
Ponesimod ist für die Behandlung aktiver Formen von schubförmiger MS bei Erwachsenen zugelassen. In die Zulassungsstudien wurden Teilnehmer aufgenommen, die einen EDSS-Score zwischen 0 und 5,5 aufwiesen und mindestens:
- einen Schub in den letzten zwölf Monaten
- oder zwei Schübe in den letzten zwei Jahren
- oder eine aktive Läsion, die im MRT Kontrastmittel aufnimmt, in den letzten sechs Monaten hatten.
Basierend auf den Kriterien der Zulassungsstudie kann Ponesimod daher auch bei SPMS mit überlagerten Schüben zusätzlich zur schubförmigen MS eingesetzt werden. Allerdings gab es keine expliziten SPMS-Studien.
Siponimod (Mayzent)
Siponimod ist für die Behandlung von aktiver sekundär progredienter MS zugelassen, die eine entzündliche Aktivität aufweist. Klinische oder MRT-Aktivität ist definiert durch:
- Schübe innerhalb der letzten zwei Jahre
- MRT-Aktivität mit neuen oder sich vergrößernden T2-Läsionen und/oder kontrastverstärkten Läsionen in einer kürzlich durchgeführten MRT-Untersuchung (höchstens drei Monate alt). In der EXPAND-Zulassungsstudie konnte aufgrund des Studiendesigns nur das Vorhandensein von kontrastmittelaufnehmenden Läsionen bei Studienbeginn berücksichtigt werden. Der KKNMS empfiehlt, dass neue oder sich vergrößernde T2-Läsionen im Vergleich zu früheren Aufnahmen innerhalb der letzten zwei Jahre ebenfalls als MRT-Aktivität bewertet werden sollten.
Die FDA hat Siponimod zur Behandlung von Erwachsenen mit schubförmiger Multipler Sklerose zugelassen, einschließlich des klinisch isolierten Syndroms, der schubförmig remittierenden Erkrankung und der aktiven sekundär progredienten Erkrankung.
Wie sieht die Situation für spezielle Patientengruppen aus?
Kinder und Teenager
Fingolimod (Gilenya) ist der einzige S1P-Modulator, der offiziell für die Verwendung bei Kindern ab zehn Jahren zugelassen ist. In der PARADIGMS-Studie wurde Fingolimod mit Interferon Beta-1a verglichen. Fingolimod senkte die jährliche Schubrate um 82 Prozent und die Anzahl neuer oder vergrößerter Läsionen im T2-gewichteten MRT um 53 Prozent, wobei es sich bei beiden Zahlen um relative Unterschiede handelt.
Bitte wende dich für eine individuelle Beratung an einen MS-Spezialisten, vorzugsweise an einen Neuropädiater.
Schwangerschaft und Stillen: Empfehlung der europäischen (EMA) und amerikanischen Zulassungsbehörde (FDA)
S1P-Rezeptormodulatoren sollten nicht während der Schwangerschaft oder bei Kinderwunsch angewendet werden. Frauen im gebärfähigen Alter sollten während der Therapie mit S1P-Rezeptormodulatoren sichere Verhütungsmittel anwenden. Frauen sollten während der Einnahme von S1P-Rezeptormodulatoren nicht stillen. Die FDA warnt auch vor einer schwerwiegenden Zunahme von Behinderungen nach Absetzen der Behandlung ohne alternative Therapie.
Empfehlung des DMSKW (deutschsprachiges Multiple Sklerose und Kinderwunsch Register)
Empfehlung auf Basis der aktuellen Datenlage und Erfahrungen des DMSKW:
Alle vier Wirkstoffe sind für Frauen im gebärfähigen Alter, die nicht sicher verhüten, tabu. Der Verhütungsschutz muss während der gesamten Behandlungsdauer aufrechterhalten werden. Ein negativer Schwangerschaftstest ist vor Beginn der Behandlung erforderlich.
Fingolimod (Gilenya) birgt ein teratogenes Risiko, das noch zwei Monate nach Beendigung der Therapie nachwirkt. Daher muss ein Abstand von mindestens zwei Monaten eingehalten werden, bevor eine Schwangerschaft geplant werden kann. Teratogen heißt, dass es zu Fehlbildungen beim Kind führen kann.
Für die neueren Medikamente Ozanimod (Zeposia), Siponimod (Mayzent) und Ponesimod (Ponvory) liegen noch keine ausreichenden Daten vor, aber auch hier ist ein teratogenes Potenzial möglich.
Die Wirkstoffe werden im menschlichen Körper unterschiedlich schnell abgebaut. Daraus ergeben sich verschiedene Sicherheitsspannen für den Eintritt einer Schwangerschaft. Für Ozanimod (Zeposia) sollte dieser Abstand mindestens 3 Monate betragen, für Fingolimod (Gilenya und Generika) mindestens 2 Monate. Siponimod (Mayzent) muss dagegen nur 10 Tage vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden, Ponesimod (Ponvory) nur eine Woche vorher.
Tritt bei einem der Wirkstoffe dennoch eine Schwangerschaft ein, muss die Therapie abgebrochen werden. Vorsorglich sollte eine intensivere Ultraschalldiagnostik durchgeführt werden.
Nach Absetzen der Therapie mit Fingolimod (Gilenya und Generika) kann es zu einer erhöhten Krankheitsaktivität kommen. Manchmal können nach dem Absetzen schwere Schübe auftreten, die zu Behinderungen führen. Die gleichen Wirkungen können nach Absetzen der anderen drei Arzneimittel – Ozanimod (Zeposia), Siponimod (Mayzent) und Ponesimod (Ponvory) – auftreten. Hierzu gibt es noch keine ausreichenden Daten. Eine Schwangerschaft sollte daher sorgfältig geplant und die Therapie erforderlichenfalls geändert werden. Als Alternativen kommen Anti-CD-20-Antikörper (MabThera, Truxima, Rixathon, Ocrevus, Kesimpta), Cladribin (Mavenclad) oder Natalizumab (Tysabri) in Frage.
Wenn nach der Geburt nicht gestillt wird, kann die Behandlung mit S1P-Rezeptormodulatoren fortgesetzt werden. S1P-Rezeptormodulatoren sollten nicht in der Stillzeit eingesetzt werden, da das Arzneimittel mit hoher Wahrscheinlichkeit über die Muttermilch vom Säugling aufgenommen wird und ein Risiko für gestillte Kinder noch nicht ausgeschlossen werden konnte.
Wer sollte Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory) und Siponimod (Mayzent) vermeiden?
- Patienten mit Herzinfarkt, instabiler Angina pectoris, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen des Gehirns, aktueller oder in den letzten sechs Monaten aufgetretener schwerer Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen oder anderen Erkrankungen des Herzens oder der Hirngefäße
- Patienten mit mäßiger oder schwerer Leberinsuffizienz.
- Patienten mit schweren aktiven Infektionen und Patienten mit chronischen Infektionen (insbesondere Hepatitis B und C und Tuberkulose).
- immungeschwächte Patienten
- Patienten mit bösartigen Erkrankungen, einschließlich Hautkrebs.
- Patienten mit Makulaödem, der Ansammlung von Flüssigkeit im Bereich des gelben Flecks des Auges. Aufgrund des erhöhten Auftretens von Makulaödemen ist in diesem Zusammenhang bei Diabetikern und Patienten mit Uveitis besondere Vorsicht geboten.
- Patienten mit hämophagozytärem Syndrom, einer stark entzündlichen Erkrankung des Immunsystems oder einer damit verbundenen Mutation.
- Patienten mit schweren Atemwegserkrankungen, Lungenfibrose oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD)
Der Schweregrad des Problems kann zwischen den vier verschiedenen S1P-Modulatoren variieren.
Wie wirken Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory) und Siponimod (Mayzent)?
S1P1 verhindert, dass Lymphozyten die Lymphknoten verlassen und in das zentrale Nervensystem (ZNS) einwandern.
Die Immunzellen werden nicht zerstört, sondern nur gefangen gehalten. Vor allem Th17, naive T- und B-Zellen und zentrale Gedächtnis-T-Zellen (TCM) bleiben erhalten.
Effektor-Gedächtniszellen (TEM) funktionieren weiterhin normal.
Es gibt weniger proinflammatorische Zellen im Blutsystem.
Die Wirkung tritt sehr schnell ein. Innerhalb von Stunden nach der Einnahme nimmt die Zahl der Lymphozyten ab und erreicht, je nach spezifischem S1P-Modulator, nach einigen Stunden bis zu einem Monat ihren Tiefpunkt. Dieser liegt bei 20 bis 30 Prozent des Ausgangswertes.
Der Prozess ist umkehrbar. Wenn die Therapie abgesetzt wird, können die Lymphozyten wieder wandern. Nach einer längeren Behandlung kann es jedoch lange dauern, bis sich alles wieder normalisiert hat. Dies führt zu Problemen bei der Umstellung der Therapie, und es besteht die Gefahr eines Rebounds, d. h. einer starken Rückkehr der Krankheitsaktivität. Wie schnell sich nach dem Absetzen des Medikaments alles normalisiert, hängt vom jeweiligen Wirkstoff ab und reicht von einigen Tagen bis zu eineinhalb Monaten. Es kann aber auch länger dauern.
Die Untergruppen der S1P-Rezeptoren bestimmen das Nebenwirkungsprofil, siehe Diagramm.
Fingolimod bindet an 4 der 5 Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptoren, S1P1, S1P3, S1P4 und S1P5.
Ozanimod bindet hauptsächlich an die Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptoren S1P1 und S1P5, mit einer 10-fachen Präferenz für S1P1.
Ponesimod bindet sich an den S1P1-Rezeptor.
Siponimod bindet an zwei der fünf Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptoren, S1P1 und S1P5.
Fingolimod, Ozanimod und Siponimod überwinden die Blut-Hirn-Schranke. Die Bedeutung der Wirkung auf die Zellen des zentralen Nervensystems ist noch nicht vollständig geklärt.
Wie wird es eingenommen?
Die Kapseln können mit oder ohne Nahrung eingenommen werden. Dosisanpassungen je nach Gewicht, Geschlecht oder ethnischer Zugehörigkeit werden bei Erwachsenen in der Regel nicht vorgenommen. Bei leichter bis mittelschwerer Leberinsuffizienz sind keine Dosisanpassungen erforderlich.
Fingolimod (Gilenya und Generika)
Fingolimod wird einmal täglich als 0,5-mg-Kapsel oral eingenommen. Bei Kindern ab 10 Jahren wird eine Fingolimod-Dosis von 0,5 mg einmal täglich empfohlen, wenn das Körpergewicht über 40 kg liegt. Bis zu einem Körpergewicht von 40 kg sollten einmal täglich 0,25 mg verabreicht werden.
Ozanimod (Zeposia)
Ozanimod wird einmal täglich in Form einer Kapsel oral eingenommen. Die Dosierung muss langsam gesteigert werden: Tag 1 – 4: 0,23 mg einmal täglich, Tag 5 – 7: 0,46 mg einmal täglich, ab Tag 8: 0,92 mg einmal täglich (Erhaltungsdosis).
Ozanimod ist bei schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh C) nicht geeignet. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Es liegen keine pharmakokinetischen Daten für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren und für Patienten über 55 Jahren vor.
Ponesimod (Ponvory)
Die Therapie muss mit der 14-Tage-Packung begonnen werden, um die Behandlung einzuleiten. Die Therapie beginnt am Tag 1 mit der Einnahme einer 2-mg-Tablette. Das Dosierungsschema ist wie folgt:
- Tag 1 + 2: 2 mg
- Tag 3 + 4: 3 mg
- Tag 5 + 6: 4 mg
- Tag 7: 5 mg
- Tag 8: 6 mg
- Tag 9: 7 mg
- Tag 10: 8 mg
- Tag 11: 9 mg
- Tag 12 – 14: 10 mg
- ab Tag 15: 20 mg
Nach Abschluss der Dosissteigerung beträgt die empfohlene Erhaltungsdosis für Ponesimod eine 20-mg-Tablette pro Tag.
Siponimod (Mayzent)
Um die Dosierung individuell anpassen zu können, ist es notwendig, vor Beginn der Therapie mit Siponimod den Metabolisierungsstatus durch Testung des CYP2C9-Genotyps zu bestimmen.
In der kaukasischen Bevölkerung haben ca. 10% der Patienten einen Polymorphismus, der zu einer mäßig schnellen Verstoffwechselung führt. Eine langsame Verstoffwechselung liegt bei ca. 0,5 % der Patienten vor.
- Bei Patienten mit normaler Metabolisierung wird Siponimod in einer Dosis von 2 mg einmal täglich verabreicht.
- Bei Patienten mit mittlerer Verstoffwechselung wird Siponimod in einer Dosis von 1 mg einmal täglich verabreicht.
- Bei Patienten mit langsamer Verstoffwechselung sollte ein anderes Arzneimittel gewählt werden.
Die Dosierung wird nach dem folgenden Schema verabreicht:
- Tag 1 + 2: 0,25 mg
- Tag 3: 0,5 mg
- Tag 4: 0,75 mg
- Tag 5: 1,25 mg
- Tag 6: 2 mg bei normaler Metabolisierung und 1 mg bei mittlerer Metabolisierung.
Einzeldosis-Phase
Wenn eine Titrationsdosis für mehr als 24 Stunden versäumt wurde, ist ein Neustart an Tag 1 erforderlich.
Einnahmephase nach Erreichen der Zieldosis
Wenn Siponimod an vier oder mehr aufeinanderfolgenden Tagen nicht eingenommen wurde, ist eine neue Dosierung erforderlich.
Wie wirksam sind Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory) und Siponimod (Mayzent)?
Gavin Giovannoni, ein MS-Experte aus dem Vereinigten Königreich, hat seine MS-Selfie-Karten auf einer Skala von eins bis zehn eingeteilt, wobei eins für geringe Wirksamkeit und zehn für maximale Wirksamkeit steht. Seiner Einschätzung nach erreichen alle vier S1P-Modulatoren fünf Punkte bei der Verhinderung von Schüben und fünf Punkte bei der Vermeidung von Langzeitbehinderungen.
In der zulassungsrelevanten Studie führte Fingolimod zu 54 Prozent weniger Rückfällen und verlangsamte die Verschlechterung der Behinderung um 30 Prozent im Vergleich zu Placebo. Mit anderen Worten: Man kann sich auch 100 Patienten ansehen. 46 dieser Patienten blieben auch unter Placebo schubfrei. In der Fingolimod-Gruppe blieben weitere 24 Patienten schubfrei. Betrachtet man dieselben 100 Patienten, so bleibt bei 76 von ihnen der Behinderungsgrad, gemessen anhand der EDSS (Expanded Disability Status Scale), während des zulassungsrelevanten Studienzeitraums unverändert, auch in der Placebogruppe. Bei sechs Patienten aus der Placebogruppe verschlechterte sich die Situation, während sie unter Fingolimod stabil blieb.
Ozanimod wurde mit Beta-Interferonen verglichen und verringerte die Schübe um 38 Prozent. Der Einfluss auf das Fortschreiten der Behinderung ist noch nicht klar.
Ponesimod wurde mit Teriflunomid verglichen und reduzierte die Schübe um 30 %. Es ist ebenso wirksam bei der Verlangsamung der Behinderungszunahme.
Im Vergleich zu Placebo verringerte Siponimod die Schübe um 46 Prozent und verlangsamte die Verschlechterung der Behinderung um 37 Prozent.
Risiken und Nebenwirkungen von Fingolimod (Gilenya), Ozanimod (Zeposia), Ponesimod (Ponvory) und Siponimod (Mayzent)
Typische Nebenwirkungen von Fingolimod sind:
- Bei mehr als einem von zehn Patienten treten Durchfall und Kopfschmerzen auf.
- Varizella-Zoster-Virus (Gürtelrose) und Herpes simplex treten vermehrt auf.
- Kryptokokken
- Progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) – Risiko viel geringer als bei Natalizumab, aber vorhanden.
- Basalzellkarzinom
- Makulaödem
Typische Nebenwirkungen von Ozanimod sind:
- Kopfschmerzen
- Vermehrte Infektionen
- Erhöhte Leberenzymwerte
- Varizella-Zoster-Virus (Gürtelrose) selten
Typische Nebenwirkungen für Ponesimod sind:
- Erhöhte Leberenzymwerte
- Schwellung eines Teils der Netzhaut
- Basalzellkarzinom
Typische Nebenwirkungen für Ponesimod sind:
- Kopfschmerzen
- Verringerung der weißen Blutkörperchen
- Basalzellkarzinom
Sicherheitsvorkehrungen – Laborparameter
Klinisch-neurologische Kontrolluntersuchung
Klinisch-neurologische Untersuchungen müssen vierteljährlich durchgeführt werden.
Grundlegendes Laborprogramm
- Routinelaborparameter: Blutbild und Differentialblutbild müssen zwei und vier Wochen nach Beginn der Behandlung kontrolliert werden. Danach sind alle drei bis sechs Monate Laborkontrollen erforderlich.
- Bei einer Lymphopenie unterhalb eines definierten Wertes, die durch eine zweite Messung nach zwei Wochen bestätigt wird, müssen Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod und Siponimod abgesetzt werden. Danach muss in zweiwöchigen Abständen ein Differentialblutbild durchgeführt werden und die Medikation kann erst wieder aufgenommen werden, wenn der absolute Lymphozytenwert über dem definierten Grenzwert liegt. Bei wiederholtem Auftreten einer Lymphopenie kann im Einzelfall eine Dosisreduktion erwogen werden. Die Dosis von Siponimod kann regulär von zwei auf ein Milligramm reduziert werden. Bei Wiederaufnahme der Behandlung muss die Dosis wieder erhöht werden.
Lymphopenie tritt bei allen S1P-Rezeptormodulatoren auf, was zeigt, dass die Substanz wirksam ist. Bei den Tests geht es also nur darum, dass die Werte nicht zu tief sinken. Manche Patienten reagieren sehr stark auf die Therapie, deshalb sind die regelmäßigen Kontrollen vor allem in der Anfangsphase sehr wichtig, um gegebenenfalls reagieren zu können, bis sich der Körper an das Medikament gewöhnt hat.
Bei allen S1P-Rezeptormodulatoren müssen die Leberwerte kurz nach Beginn der Behandlung und dann in Abständen von drei bis sechs Monaten kontrolliert werden.
- Wenn bestimmte Leberwerte ansteigen , müssen wöchentliche Kontrollen durchgeführt werden. Bei wiederholtem Überschreiten definierter Grenzwerte muss das Medikament dauerhaft abgesetzt werden.
Radiologische Überwachung
Zur Beurteilung des Behandlungserfolges und zur differenzialdiagnostisch relevanten Beurteilung möglicher Komplikationen der Therapie sollte einmal jährlich ein MRT des Gehirns durchgeführt werden. Kontrastmittel sind nur dann erforderlich, wenn es Hinweise auf eine Verschlimmerung der Erkrankung gibt oder wenn keine standardisierte Erst-MRT vorliegt.
Ophthalmologische Kontrolle
Patienten mit Diabetes mellitus, Uveitis oder bekannten Netzhauterkrankungen sollten vor Beginn der Therapie von einem Augenarzt untersucht werden und sich während der Behandlung regelmäßigen Kontrolluntersuchungen unterziehen. Bei allen Patienten mit Ponesimod sollte vor Beginn der Behandlung auch eine Untersuchung des Augenhintergrunds einschließlich der Makula durchgeführt werden.
Bei der Augenuntersuchung nach drei bis vier Monaten der Fingolimod-Therapie wird auf ein Makulaödem geprüft. Treten während der Behandlung mit einem der vier S1P-Rezeptormodulatoren Sehstörungen auf, die nicht auf eine Sehnervenentzündung zurückzuführen sind, muss der Augenhintergrund untersucht werden (alternativ eine OCT als ergänzende Untersuchung).
Dermatologische Kontrolle
Aufgrund des erhöhten Auftretens von Basalzellkarzinomen unter S1P-Rezeptormodulatoren wird eine dermatologische Kontrolle ein Jahr nach Beginn der Behandlung und dann alle sechs Monate für Risikopatienten empfohlen.
Pulmonologische Untersuchung
Bei Hinweisen auf Lungenfunktionsstörungen sollte eine spezielle pulmonologische Untersuchung durchgeführt werden.
Kardiologische Kontrolluntersuchung
Während der Behandlung mit Siponimod sollte der Blutdruck nach drei Monaten und dann jährlich kontrolliert und Bluthochdruck gegebenenfalls entsprechend behandelt werden.
Auf der bereits erwähnten MS-Selfie-Karte werden die Nebenwirkungen auf einer Skala von eins für wenig oder selten bis zehn für viel oder häufig wie folgt bewertet:
- Regelmäßige Nebenwirkungen bei drei für Fingolimod und Siponimid und vier für Ozanimod und Ponesimod
- Langfristige Nebenwirkungen bei fünf für alle vier Substanzen
- Krebsrisiko mit sieben für Fingolimod und Siponimid und sechs für Ozanimod und Ponesimod
Alle vier S1P-Modulatoren erhalten in der MS-Selfie-Card-Übersicht über die Auswirkungen der Therapie die folgende Bewertung:
- Klinikbesuche: mäßig
- Familienplanung: kurzfristig unverträglich
- Impfungen: schlechtes Ansprechen
Impfungen
Vor Beginn der Behandlung mit Siponimod (Mayzent) müssen die Patienten auf Varizellen-Zoster (VZV) getestet werden. VZV-seronegative Patienten müssen vor Beginn der Behandlung gegen VZV geimpft werden. Die Behandlung mit Siponimod kann frühestens nach der Impfung begonnen werden.
Die Wirksamkeit von Impfungen kann während der Therapie und bis zu zwei Monate nach Absetzen von Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod und Siponimod eingeschränkt sein. Gegebenenfalls sollte der Impferfolg durch eine Titer-Kontrolle überprüft werden.
Lebendimpfstoffe sollten vermieden und nur nach gründlicher Nutzen-Risiko-Abwägung verabreicht werden. Alle anderen Impfungen sind während der Behandlung mit S1P-Rezeptormodulatoren erlaubt.
Eine Impfung gegen Herpes zoster, der zu Gürtelrose führt, wird für Patienten mit Immuntherapie ab dem 50. Lebensjahr empfohlen. In diesem Fall wird eine Impfung mit dem inaktivierten Shingrix-Impfstoff empfohlen.
Quellen
Für die Erstellung der Inhalte habe ich die folgenden Quellen verwendet:
- Vorlesung über S1P-Rezeptor-Modulator von Prof. Dr. Tobias Derfuss im Rahmen des Masterstudiengangs Multiple Sklerose Management
- Qualitätshandbuch der deutschen KKNMS zu Fingolimod (Gilenya),Ozanimod (Zeposia),Ponesimod (Ponvory)und Siponimod (Mayzent)
- MS-Selfie Infokarten von Prof. Dr. Gavin Giovannoni
- Deutschsprachiges Multiple Sklerose und Kinderwunschregister (DMSKW)
- Informationen aus dem deutschen Interview mit Prof. Dr. Barbara Kornek über pädiatrische MS
- Deutsche DECIMS-Informationen zu Fingolimod
Schlussbemerkung
Bitte denke daran, dass es nicht das eine gute Medikament gibt, das allen hilft, sondern dass immer abgewogen werden muss, was für die jeweilige Person am besten geeignet ist. Auch andere Krankheiten, persönliche Ziele und Vorlieben müssen berücksichtigt werden. Dein Neurologe und die MS-Schwester sind die richtigen Ansprechpartner und können individuelle Empfehlungen aussprechen. Dieser Artikel dient nur zu Informationszwecken und stellt keine Empfehlung dar. Was dem einen hilft, muss dem anderen nicht helfen.
Ich hoffe, dass du zusammen mit deinem Neurologen und deiner MS-Schwester schnell die richtige Immuntherapie für dich finden wirst. Und dass du ein erfülltes, glückliches und selbstbestimmtes Leben mit MS führen kannst, unterstützt durch einen gesunden Lebensstil und eine Portion Glück.
Vielleicht möchtest du auch einen Blick auf die Beiträge zu den anderen Immuntherapien werfen:
- #256: Dimethylfumarat (Tecfidera) und Diroximelfumarat (Vumerity)
- #258: Glatirameracetat (Copaxone, Brabio)
- #261: Interferon-beta (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif)
- #264: Teriflunomid (Aubagio)
- #266: Natalizumab (Tysabri, Tyruko) für aktive schubförmig remittierende MS
Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele
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