Der chronisch schwelende Entzündungsprozess in der MS erklärt vieles, was lange Zeit wie ein blinder Fleck wirkte: Warum verschlechtert sich die Funktionsfähigkeit mancher Menschen mit MS, obwohl sie keine Schübe mehr haben und das MRT scheinbar unauffällig ist? In dieser Folge spreche ich mit Dr. Klarissa Hanja Stürner, Oberärztin und Neuroimmunologin am UKSH Kiel.
Sie erklärt anschaulich, was im Gehirn „hinter der Blut-Hirn-Schranke“ passiert, wie sich akute Schübe von einer schwelenden Entzündung unterscheiden, welche Rolle Mikroglia und Makrophagen spielen, warum das MRT an seine Grenzen stößt – und weshalb neue Therapien wie BTK-Inhibitoren Hoffnung machen, die Progression besser beeinflussen zu können.
Die Folge wurde von der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH unterstützt.
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1. Wer ist Dr. Klarissa Hanja Stürner?
Können Sie sich bitte kurz vorstellen?
Dr. Klarissa Stürner: Ich bin Klarissa Stürner, Neurologin und seit fast 20 Jahren als Ärztin tätig. Schon früh im Studium hat mich die Kombination aus Immunsystem und Nervensystem fasziniert – deshalb bin ich relativ direkt in die Neuroimmunologie gegangen. Damit war der Weg zur MS-Forschung und zur klinischen Arbeit mit Menschen mit MS eigentlich vorgezeichnet.
Für mich ist das eine ideale Nische: Ich kann wissenschaftliche Neugier ausleben und gleichzeitig in der Klinik Menschen betreuen. Besonders wichtig ist mir der Ansatz des Shared Decision Making – also Therapieentscheidungen gemeinsam, transparent und auf Augenhöhe zu treffen. Das habe ich mir ganz bewusst bei meinem damaligen Lehrmeister in Hamburg, Prof. Christoph Heesen, abgeschaut und seitdem begleitet mich dieser Ansatz.
Ich diskutiere gerne, auch mal kontrovers, und ich kann gut damit leben, wenn Patient:innen sich bewusst für etwas anderes entscheiden als ich es persönlich tun würde. Hauptsache, Entscheidungen sind informiert, reflektiert und passen zum Leben der jeweiligen Person.
2. Warum ist MS eine chronisch-entzündliche Erkrankung?
Dr. Klarissa Stürner:
Um das zu verstehen, hilft ein Blick in die Geschichte: Unser Verständnis von MS hat sich über die letzten Jahrzehnte stark verändert. Heute sehen wir relativ klar, dass MS grob zwei Komponenten hat:
Eine entzündliche Komponente, die vor allem über akute Schübe sichtbar wird.
Eine progressive Komponente, also ein langsames, häufig schleichendes Voranschreiten – die sogenannte Progression.
Die Entzündung ist das, was Betroffene klassischerweise als Schub erleben: Plötzlich treten neue Beschwerden auf – zum Beispiel Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungserscheinungen. Diese akute Entzündung lässt sich meist gut mit Kortison behandeln oder klingt auch ohne Therapie irgendwann wieder ab – manchmal allerdings mit bleibenden Restbeschwerden.
Durch die modernen MS-Therapien haben wir die Schubaktivität heute oft deutlich besser im Griff. Und genau dadurch ist erst wirklich sichtbar geworden, dass es etwas „darunter“ oder „daneben“ gibt: Menschen, die keine Schübe mehr haben und im MRT stabil erscheinen, aber trotzdem langsam schlechter werden. Dieses langsame Voranschreiten nennen wir Progression – und ein wichtiger Treiber davon ist die schwelende Entzündung, die wir heute besprechen.
3. Schub vs. schwelende Entzündung
Was unterscheidet einen Schub von der schwelenden Entzündung?
Dr. Klarissa Stürner: Beim akuten Schub gehen wir davon aus, dass Immunzellen aus dem Blut – vor allem T-Zellen – durch die Blut-Hirn-Schranke ins zentrale Nervensystem einwandern.
Die Blut-Hirn-Schranke ist eine Art „Biowall“, ein Schutzsystem zwischen Blut und Gehirn. Sie sorgt dafür, dass nicht jede Substanz und nicht jedes Bakterium einfach so ins Gehirn gelangen kann. Für das Gehirn ist das enorm wichtig – aber dieses System kann bei MS gestört werden.
Wenn T-Zellen und andere Immunzellen ins Gehirn einwandern, greifen sie dort vor allem die Myelinschicht an – das ist die „Isolierung“ der Nervenfasern, ähnlich wie die Kunststoffummantelung eines Kabels. Wird diese Isolierung beschädigt, leiten Nerven Signale schlechter oder gar nicht mehr. Das ist die Grundlage eines Schubes: Es kommt zu einem „funktionellen Kabelbruch“, der sich manchmal reparieren lässt, manchmal aber bleibende Schäden hinterlässt. Kortison kann diese akute Entzündungsreaktion dämpfen und so die Schubsymptome abschwächen.
Die schwelende Entzündung läuft dagegen ganz anders ab:
Sie spielt sich hinter der Blut-Hirn-Schranke ab, also in einem Bereich, der gewissermaßen vom restlichen Immunsystem abgekoppelt ist.
Hier sind vor allem Mikroglia und Makrophagen aktiv. Mikroglia sind die dauerhaften Immunzellen des Gehirns – sie wandern in der Embryonalzeit ein und bleiben dann lebenslang dort. Makrophagen gehören zum angeborenen Immunsystem und können Gewebe aufräumen, aber auch Entzündungen anheizen.
Die Vorstellung ist, dass Mikroglia und Makrophagen in bestimmten Arealen dauerhaft „angeschaltet“ sind und eine Art Selbstläufer-Entzündung bilden: Sie köchelt ständig auf niedrigem bis mittlerem Niveau weiter und schädigt über Jahre und Jahrzehnte Nervenzellen und deren feine Ausläufer. Das ist nicht spektakulär wie ein akuter Schub – aber es kann zu einem ständigen, langsamen Funktionsverlust führen.
4. Progression, Alterung und Lebensstil
Welche Rolle spielen Alterung und Lebensstil?
Dr. Klarissa Stürner: Wenn wir über Progression sprechen, dürfen wir nicht so tun, als gäbe es nur einen Mechanismus. Wir müssen mehrere Ebenen unterscheiden:
Schwelende Entzündung hinter der Blut-Hirn-Schranke.
Normale biologische Alterung, die wir alle durchlaufen.
Lebensstilfaktoren, die biologische Alterung beschleunigen oder bremsen können – z.B. Bewegung, Rauchen, Ernährung.
Früher Schaden durch unbehandelte oder spät behandelte Entzündungsaktivität, der die Reservekapazität des Nervensystems reduziert.
In der Neurologie sieht man sehr deutlich, wie unterschiedlich Menschen altern. Es gibt 80-Jährige, die biologisch eher wie 60 wirken – und 60-Jährige, die eigentlich den Eindruck von 80 machen. Das hängt stark mit Lebensstil, Vorerkrankungen und Rehabilitationsmöglichkeiten zusammen.
Bei Menschen mit MS kommt hinzu, dass ein Nervensystem, das über Jahre immer wieder Entzündungsschäden erlitten hat, möglicherweise weniger Reserve hat. Dann können ganz normale Alterungsprozesse schneller und deutlicher spürbar werden. Auch das kann zur Progression beitragen – zusätzlich zur schwelenden Entzündung.
5. Warum ist die schwelende Entzündung so schwer (im MRT) zu sehen?
Dr. Klarissa Stürner: Das ist tatsächlich eine der großen Herausforderungen. Wir haben Hinweise, dass bestimmte Läsionstypen mit schwelender Entzündung zusammenhängen, aber wir können sie noch nicht flächendeckend und einfach im MRT darstellen.
Ein wichtiger Hinweis waren Eisenablagerungen in bestimmten MS-Läsionen. Man wusste schon lange, dass sich bei manchen MS-Betroffenen Eisen in Herden im Gehirn ablagert, ohne genau zu verstehen, warum. Heute sehen wir: Diese Eisenablagerungen sind mit einer Aktivierung von Mikroglia und Makrophagen assoziiert.
Im MRT können diese Herde als Paramagnetic Rim Lesions sichtbar gemacht werden – also Läsionen mit einem „paramagnetischen Rand“, der auf Eisen und damit auf aktive Entzündungszellen hinweist. Es gibt sogar technisch aufwendigere Verfahren, mit denen man diese Ränder quantifizieren kann.
Aber:
Solche Spezialsequenzen stehen meistens nur in Unikliniken und im Rahmen von Studien zur Verfügung.
Jedes MRT-Gerät ist technisch ein wenig anders – eine Sequenz „per USB-Stick“ zu übertragen, funktioniert in der Praxis nicht so einfach, weil sie für jedes Gerät feinjustiert werden muss.
Und nicht jede schwelende Läsion ist mit Eisenablagerungen verknüpft – wir würden also selbst mit perfekter Technik nur einen Teil der Prozesse sehen.
Deshalb sind wir aktuell noch weit davon entfernt, dass jemand in die nächste Radiologie gehen und sagen kann: „Bitte messen Sie meine schwelende Entzündung.“ Genau das wäre aber ein großes Ziel: Eine einfach einsetzbare MRT-Sequenz, mit der wir pro Person die Mikroglia- und Makrophagenaktivierung im Gehirn sehen können – und damit abschätzen, wie stark der schwelende Prozess ausgeprägt ist.
6. Symptome & Red Flags
Welche klinischen Warnsignale sehen Sie?
Dr. Klarissa Stürner: Ja, es gibt klinische Red Flags, bei denen bei mir sofort alle Alarmglocken angehen. Besonders wichtig ist:
Rasche Verschlechterung der Gehstrecke innerhalb von etwa 6 bis 12 Monaten,
und zwar ohne Schübe und ohne andere plausible Erklärung.
Wenn mir jemand sagt:
„Ich konnte vor einem halben Jahr noch 500 Meter am Stück laufen, heute komme ich nur noch 100 Meter weit“
– dann denke ich sofort an eine rasche Progression, die sehr gut durch eine schwelende Entzündung erklärt werden könnte. Ähnliches gilt für:
spürbar schlechtere Kognition (z.B. weniger Belastbarkeit bei geistiger Arbeit),
deutlich zunehmende Fatigue,
rasche Verschlechterung der Handfunktion.
Wichtig ist immer:
Wir müssen andere Ursachen ausschließen – etwa eine Verletzung, einen Sturz, orthopädische Probleme. Wenn aber nichts anderes passt und die Verschlechterung kontinuierlich über Monate voranschreitet, ist das ein starkes Signal, den Verlauf und mögliche Therapieoptionen neu zu denken.
Ich ermutige Betroffene, solche Entwicklungen klar und konkret zu benennen – zum Beispiel:
„Ich brauche jetzt doppelt so lange für den Weg zur Arbeit.“
„Ich schaffe nur noch die Hälfte der Tabellen im Büro.“
Diese alltagsnahen Angaben sind sehr hilfreich, um Progression einzuschätzen.
7. Was bedeutet PIRA?
Dr. Klarissa Stürner: PIRA beschreibt genau das Phänomen, über das wir sprechen:
Eine Verschlechterung der Erkrankung,
die nicht durch Schübe erklärbar ist,
und nicht nur durch neue, klassische Entzündungsläsionen im MRT.
Früher haben wir sehr stark auf Schubraten geschaut: Weniger Schübe = Erfolg. Dann kam die MRT dazu: Weniger neue Läsionen = weiterer Erfolgsparameter.
Mit PIRA wird deutlich:
Selbst wenn keine Schübe mehr auftreten und keine neuen Läsionen im MRT sichtbar sind, kann die Erkrankung trotzdem voranschreiten – zum Beispiel in Form einer kürzeren Gehstrecke, zunehmender Fatigue oder schlechterer Kognition. Das ist ein eigener Verlaufspfad, der unabhängig von akuter Entzündungsaktivität gemessen werden kann.
Für die Praxis heißt das:
Studien definieren neue Outcome-Parameter, z.B. Verschlechterung der Gehstrecke in Metern oder Sekunden, kognitive Tests, standardisierte Fragebögen.
Ärzt:innen und Betroffene müssen den Blick über Schubraten und MRT-Bilder hinaus erweitern.
Therapieziele verändern sich: Nicht nur Schübe verhindern, sondern auch die schleichende Verschlechterung verlangsamen.
PIRA ist damit Ausdruck eines gereiften Verständnisses von MS – möglich geworden durch die Fortschritte der letzten 10–15 Jahre.
8. Mechanismen im Gehirn
Was passiert auf zellulärer Ebene?
Dr. Klarissa Stürner: Zentral sind, wie schon erwähnt, Mikroglia und Makrophagen.
Mikroglia sind die „Haus- und Hof-Immunsoldaten“ des Gehirns – sie sind von Anfang an dort.
Makrophagen entstammen dem angeborenen Immunsystem und können in Gewebe einwandern, dort aufräumen, aber auch aggressive Entzündungszustände aufrechterhalten.
In Gewebeuntersuchungen von Menschen mit MS sieht man bei manchen Betroffenen ganz charakteristische Läsionen:
Alte Herde, umgeben von einer dicken Schicht aktivierter Entzündungszellen – quasi ein „Ring“ aus Mikroglia und Makrophagen.
Die Dicke dieses Rings korreliert mit der Geschwindigkeit der klinischen Verschlechterung: Je dicker der Ring, desto schneller verlieren die Betroffenen wichtige Funktionen, etwa Gehfähigkeit oder Kernfunktionen der Motorik.
Das passt sehr gut zu dem Konzept der schwelenden Entzündung:
Es handelt sich nicht um neue, große akute Herde,
sondern um bereits vorhandene Läsionen, an deren Rand eine dauerhafte entzündliche Aktivität läuft,
die über längere Zeit Umgebung und Nervenfasern weiter schädigt.
Diese Gewebe-Befunde sind ein starkes Argument dafür, dass wir es hier nicht mit reiner „Abnutzung“ zu tun haben, sondern mit einem eigenständigen Entzündungsprozess, der andere Zellen und andere Signalwege nutzt als der klassische Schub.
9. BTK-Inhibitoren
Warum sind BTK-Inhibitoren so spannend?
Dr. Klarissa Stürner: BTK-Inhibitoren hemmen die Bruton-Tyrosinkinase (BTK). Tyrosinkinasen sind Schaltstellen an Zellen – über sie werden Signalwege an- und abgeschaltet.
BTK findet man vor allem in B-Zellen (die wir schon von anderen MS-Therapien kennen), aber eben auch in Makrophagen und Mikroglia. Das ist der spannende Punkt:
BTK-Inhibitoren sind kleine Moleküle,
sie können durch die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn gelangen,
und sie können dort genau die Zellen beeinflussen, die an der schwelenden Entzündung beteiligt sind.
Die Idee ist also:
Wir haben Medikamente, die nicht nur im Blutkreislauf wirken, sondern direkt dort eingreifen, wo die schwelende Entzündung entsteht – im zentralen Nervensystem.
Allerdings:
Nicht alle BTK-Inhibitoren sind gleich. Chemisch unterscheiden sie sich, und was in der Petrischale vielversprechend aussieht, funktioniert in klinischen Studien nicht automatisch.
Einige Substanzen aus dieser Klasse haben es nicht bis zur positiven Zulassung geschafft.
Sehr spannend war eine Studie zu einem BTK-Inhibitor bei sekundär progredienter MS:
Die Schubrate wurde durch das Medikament im Vergleich zu einer aktiven Kontrolle nicht weiter gesenkt – hier war es „nur“ nicht schlechter.
Aber: Die Progression – also das Voranschreiten ohne Schübe – konnte im Vergleich zu Placebo um etwa 30 % reduziert werden.
30 % sind nicht die „Wunderpille“, aber für eine erste Substanz in einem völlig neuen Behandlungsansatz ist das ein bemerkenswerter Effekt. Vor allem, weil er genau in dem Bereich auftritt, der uns bisher große Sorgen gemacht hat: der schwelenden Entzündung und der PIRA.
Wichtig ist auch:
Diese Substanz ist nicht ein typisches „First-Line-Schubmedikament“.
Sie ist vor allem für Menschen interessant,
die keine Schübe mehr haben,
keine neuen MRT-Läsionen,
aber in kurzer Zeit eine klare Verschlechterung merken.
Ein weiterer Punkt: BTK-Inhibitoren werden oral eingenommen und in der Leber verstoffwechselt. Deshalb braucht es regelmäßige Blutkontrollen, um mögliche Leberwertveränderungen früh zu erkennen. Das ist kein exotischer Effekt, sondern eher etwas, das wir aus vielen anderen Erkrankungen kennen. Für Menschen mit bereits bestehender schweren Lebererkrankung ist die Klasse eher nicht geeignet; für andere ist sie unter Kontrolle gut einsetzbar.
10. Wünsche für die nächsten fünf Jahre
Was wünschen Sie sich für die nächsten fünf Jahre in der MS-Forschung?
Dr. Klarissa Stürner: Wenn ich mir etwas wünschen darf, dann gleich mehrere Dinge:
Dass BTK-Inhibitoren tatsächlich ihren Platz finden – so wie frühere MS-Medikamente, die das Feld nachhaltig verändert haben. Idealerweise helfen sie uns, die Progression wesentlich besser zu kontrollieren.
Eine MRT-Sequenz, mit der wir die Mikroglia- und Makrophagenaktivierung zuverlässig und flächendeckend messen können – nicht nur in Studienzentren, sondern auch im klinischen Alltag.
Und nach wie vor: Einen Impfstoff gegen das Epstein-Barr-Virus (EBV). Die Datenlage zur Rolle von EBV in der Entstehung von MS ist so stark, dass es unglaublich reizvoll wäre, hier präventiv etwas in der Hand zu haben.
Ein EBV-Impfstoff wäre nicht nur für Menschen mit MS spannend – sondern vor allem für zukünftige Generationen. Theoretisch wäre es sogar möglich, dass sich das Arbeitsfeld der MS-Spezialist:innen eines Tages drastisch verändert bzw. nicht mehr nötig sein wird, wenn wir MS wirksam verhindern könnten.
11. Botschaft an Betroffene
Was möchten Sie Menschen mit MS mitgeben?
Dr. Klarissa Stürner: Wir leben in spannenden Zeiten. Das kann einen verunsichern – aber es ist auch eine enorme Chance.
Ich wünsche mir, dass wir uns davon nicht ängstigen lassen, sondern dem, was kommt, mit Optimismus und Gestaltungswillen begegnen. Die Welt verändert sich – und sie kann sich ganz klar auch zum Guten verändern.
Gerade im Feld der MS-Forschung und MS-Therapie sehen wir das: In wenigen Jahrzehnten sind wir von „wir können nur zuschauen“ zu „wir können Schübe stark reduzieren und Progression gezielter angehen“ gekommen. Und dieser Weg geht weiter.
Daran dürfen wir uns festhalten – nicht nur in Bezug auf MS, sondern auch in anderen Bereichen des Lebens.
Vielen Dank an Dr. Stürner für das aufschlussreiche Interview und diese positiven Blick auf die Gegenwart und in die Zukunft.
Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele
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