Augenprobleme bei Multipler Sklerose können sehr unterschiedlich sein – von unscharfem Sehen und Doppelbildern bis hin zu einem wackelnden Bild oder einem schwer greifbaren Schwindelgefühl. Gerade Störungen der Augenbewegung, wie die internukleäre Ophthalmoplegie, kurz INO, sind im Praxisalltag nicht immer leicht zu erkennen. Im Interview erklärt PD Dr. Anke Salmen, warum das so ist, wie eine VR-basierte Augenbewegungsmessung zusätzliche Hinweise liefern kann und welchen Nutzen eine genauere Diagnostik für Menschen mit MS haben könnte.
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Vorstellung & Einordnung
Anke, magst Du Dich zu Beginn kurz vorstellen und erklären, womit Du Dich in Deiner klinischen und wissenschaftlichen Arbeit beschäftigst?
PD Dr. Anke Salmen:
Danke, gern. Anke Salmen, Neurologin mit Schwerpunkt der Multiplen Sklerose und anderen neuroimmunologischen Erkrankungen. Ich leite eine große MS-Ambulanz in der Neurologischen Uniklinik am St. Josef-Hospital in Bochum. Ich betreue somit täglich die MS-Betroffenen, die zu uns nach einer Diagnose, zur ergänzenden Beratung, Verlaufskontrolle oder auch zur Infusionstherapie/ Medikamentenschulung kommen. Wir nehmen als Zentrum auch an Therapiestudien teil, so dass ich auch Studienpatient*innen betreue. Wissenschaftlich arbeite ich viel mit Daten aus dem Kompetenznetz MS und der sog. Kohortenstudie, mich interessieren die Erkrankungsverläufe und die Immuntherapien und geschlechtsspezifische Aspekte, also Unterschiede zwischen z.B. Männern und Frauen. Wir arbeiten auch mit Zellkulturmodellen von Nervenzellen, um Prozesse der Nervenschädigung besser zu verstehen. Ein großes Projekt von mir, weshalb wir uns ja auch heute treffen, ist die standardisierte Untersuchung der Augen bei MS mit Hilfe einer VR-Brille, die Grundidee ist, dass wir hiermit Störungen der Augenbewegung besser erfassen können als nur durch das Beobachten mit dem menschlichen Auge.
Mehr dazu im Interview mit Prof. Heinz Wiendl zum Kompetenznetz Multiple Sklerose.
Augensymptome sind bei MS ein großes Thema. Wie häufig erleben Menschen mit MS Beschwerden rund um Sehen, Augenbewegungen oder Doppelbilder?
PD Dr. Anke Salmen:
Für uns Neurolog*innen ist wichtig zu unterscheiden, ob das Sehen an sich oder die Augenbewegung das Problem ist. Beides verursacht natürlich Beschwerden beim Sehen, und das zu unterscheiden, ist für Betroffene und Untersuchende nicht immer einfach. Eine Sehnerventzündung ist z.B. bei etwa einem Drittel das erste Symptom. Das Auftreten von Augenbewegungsstörungen ist schon viel schlechter untersucht, hier variieren die Angaben für eine der häufigeren Störungen zwischen 15 und 52%.
Welche Augenprobleme können bei MS auftreten – und wo ordnet sich die internukleäre Ophthalmoplegie, kurz INO, ein?
PD Dr. Anke Salmen:
Die Sehnerventzündung kennen sicher viele, typisch ist eine einseitige (bei MS selten beidseitige) Sehstörung im Sinne von unscharfem oder milchigem Sehen, bis hin zur Blindheit, oft verbunden mit Farbsehstörung und Schmerz bei Augenbewegung. Augenbewegungsstörungen haben im Prinzip mit dem Auge nur indirekt zu tun, Problem ist, dass die Muskeln, die die Augen hin- und herbewegen nicht mehr richtig gesteuert werden vom Nervensystem. Das kann, wie für die Bewegung vom Körper auch, bei MS auf verschiedene Weise beeinträchtigt sein. Wenn ein Muskel nicht mehr angesteuert wird, tritt eine Lähmung ein, das macht dann z.B. Doppelbilder, wenn die Person in eine bestimmte Richtung schaut. Es können auch Störungen auftreten, bei denen eher die Koordination der Augen gestört ist und die Augen sich die ganze Zeit bewegen. Dann können Wackelbilder („Oszillopsien“) auftreten und die Person kann nicht gut fokussieren. Die INO gewissermaßen eine Kombination davon, eine Lähmung und eine Koordinationsstörung.
Was steckt hinter INO (internukleäre Ophthalmoplegie)?
Was passiert bei einer INO im Nervensystem?
PD Dr. Anke Salmen:
Damit wir zur Seite schauen können, muss ja sozusagen ein Auge nach innen und das andere nach außen gucken. Das sind 2 unterschiedliche Nerven, die das steuern. Damit das funktioniert, tauschen im Gehirn die Ursprünge beider Nerven (die „Kerngebiete“) miteinander Informationen aus, damit gleichzeitig und koordiniert beide Augen in dieselbe Richtung gucken. Wenn eine Entzündung von der MS genau in diesem Bereich, wo der Informationsaustausch passiert, stattfindet, funktioniert diese Koordination für beide Augen nicht mehr.
Welche Beschwerden berichten Patient:innen typischerweise?
PD Dr. Anke Salmen:
Das kann unterschiedlich sein. Einige, v.a. wenn die INO schon lange besteht, merken das gar nicht mehr, weil das Gehirn diese „Fehlinformation“ wegfiltert. Einige spüren Doppelbilder beim Schauen zur Seite. Einige bemerken eher die Wackelbewegung des nach außen stehenden Auges und können das Bild nicht ruhig halten, so dass manchmal dann ein Auge wie automatisch zugekniffen wird. Es kann sich auch nur wie eine Benommenheit/Schwindel anfühlen, der schwer zu beschreiben ist.
Warum ist eine milde INO im Praxisalltag oft schwer zu erkennen?
PD Dr. Anke Salmen:
Es muss eben nicht immer das Vollbild einer INO zu sehen sein, wo man eine Schielstellung der Augen und die unwillkürlichen Zuckungen des eines Auges (sog. Nystagmus) erkennt. Vor allem wenn dieser Nystagmus nicht vorhanden ist, ist die INO manchmal schwer zu sehen. Es kann auch nur das eine Auge ganz leicht langsamer sein als das andere. Das sehen wir in der Untersuchung („schauen Sie mal hier auf den Stift“…) nicht unbedingt.
Diagnostische Herausforderung
Welche Rolle spielt die klassische neurologische Untersuchung der Augenbewegungen – und wo liegen ihre Grenzen?
PD Dr. Anke Salmen:
Das ist unverändert wichtig und die Basis für alles, was wir weiter untersuchen müssen. Wenn Störungen wie eine INO im klinischen Befund eindeutig sind, braucht es nicht immer noch eine „technische“ Nachuntersuchung. Wenn man die angegebenen Beschwerden aber nicht gut mit dem klinischen Untersuchungsbefund erklären kann, versuchen wir natürlich, dem so gut wir können, weiter auf den Grund zu gehen. Wie man sich vorstellen kann, können die Entzündungen in diesem kleinen speziellen Bereich aber durchaus auch so klein sein, dass sie im MRT gar nicht gut sichtbar sind.
Warum ist ein objektiver Nachweis wichtig, wenn das MRT keine eindeutige Erklärung liefert?
PD Dr. Anke Salmen:
Für die INO – wenn die im Untersuchungsbefund klar zu sehen ist – ist es wie gesagt gar nicht ungewöhnlich, dass das MRT das nicht unbedingt zeigt. Wenn ansonsten alle Befunde zur MS passen, hat eine Befundobjektivierung mit einer technischen Zusatzuntersuchung manchmal eher „akademischen“ Charakter. Aber: ein klarer Befund ist für uns als Behandelnde natürlich relevant, weil wir dann wissen, dass da eine Beteiligung des Hirnstamms, also der unteren Hirnabschnitte, da ist, von dem wir wissen, dass dieser für die Prognose wichtig ist. Was wir mit einer besseren Untersuchung auch abbilden können, ist der Einfluss einer Therapie auf diese Störung. Für die Betroffenen, auch wenn wir manchmal gar nicht viel mehr therapeutisch machen können, ist es oft trotzdem hilfreich, einen „objektiven“ Befund zu haben. Vor allem, wenn die Beschwerden bisher nicht gut erklärt waren. Wenn kein richtiger erklärender Befund vorliegt, klingt oft ja auch ein bisschen mit, ach, das kann nicht so schlimm sein, oder das hat nichts mit der MS zu tun, Sie sind einfach müde, oder die Leute versuchen über Augenärzt*innen/ Optiker*innen irgendwie weiterzukommen und lassen ihre Dioptrien anpassen.
VR-basierte Augenbewegungsmessung
Wie läuft die Untersuchung mit der VR-Brille ab?
PD Dr. Anke Salmen:
Die VR-Brille, die wir verwenden, ist genau wie solche Brillen, die zum gaming verwendet werden. Die Person bekommt also die Brille aufgesetzt, die muss ein bisschen fixiert werden, damit sie gut sitzt und nicht verrutscht. Man kann für eine Kurz- oder Weitsichtigkeit korrigieren mit Gläsern, die in die VR-Brille eingesetzt werden. Dann wird das Programm gestartet. Die Person sieht verschiedene Landschaften und darin immer irgendwo ein Objekt, das fixiert werden soll mit den Augen, ein Ufo, eine schwebende Fee z.B. Manchmal wird der Mini-Bildschirm für ein Auge schwarz geschaltet, damit man nur das andere Auge untersucht, manchmal auch beide Augen, die Messung läuft aber auch bei schwarzem Monitor weiter. Spätestens nach etwa 15 Minuten sind alle Untersuchungsteile „abgearbeitet“ und die Brille kann abgesetzt werden.
Wie aufwendig ist die Untersuchung und wie gut wird sie vertragen?
PD Dr. Anke Salmen:
Das Gerät ist mobil, wir können also den Raum wechseln oder auch auf eine Krankenhausstation zum Krankenbett gehen. Einmal gestartet läuft das im Prinzip von selbst durch (natürlich gibt es mal Fehlermeldungen, sind Computer…). Und jemand von uns bleibt natürlich dabei, wenn irgendwas ist. Aktuell sind überwiegend das Doktorand*innen von mir. Wir hatten bisher nur sehr wenige Abbrüche, weil der Person unwohl wurde. Einige Menschen sind empfindlich für diese visuelle Darstellung und bekommen so eine Art Schwindelgefühl. Wir haben mittlerweile über 1000 Untersuchungen gemacht, und vielleicht eine Handvoll Menschen haben das nicht toleriert. Die meisten finden diese Untersuchung richtig gut und viele haben die mittlerweile auch schon mehrfach gemacht.
Was misst die VR-Brille – und wie lässt sich damit eine INO erkennen?
PD Dr. Anke Salmen:
Der Teil der Untersuchung, den wir für die INO-Erkennung angeschaut haben, ist die Messung der sog. Sakkaden. Das sind schnelle, unwillkürliche Augenbewegungen, wenn ein Objekt fixiert wird, das dann „plötzlich“ zur Seite springt. In zufälliger Reihenfolge springt also die Fee um 10° und 20° mehrfach nach links und rechts. Dabei wird vom Gerät die Geschwindigkeit der Augenbewegung für jedes Auge einzeln gemessen und auch die Genauigkeit, also ob die Augenbewegung vielleicht zu kurz oder zu weit über das Objekt hinaus ging. Wir bekommen dann pro Auge Messwerte für die Geschwindigkeit der Bewegung und sehen das typische Muster: Das nach innen bewegende Auge ist langsamer als das nach außen ziehende Auge. Diese Geschwindigkeitsunterschiede sind mit bloßem Auge kaum zu erkennen und vor allem nicht bei so „kleinen“ Augenbewegungen, die wir bei der „normalen“ klinischen Untersuchung auch gar nicht standardisiert auf z.B. 10° hinbekommen würden.
Wurde die VR-Messung auch mit gesunden Personen verglichen?
PD Dr. Anke Salmen:
Grundsätzlich kann man bei der INO die beiden Augen direkt miteinander vergleichen, weil typischerweise das nach innen bewegende Auge langsamer ist als das nach außen bewegende Auge. Zusätzlich gibt es aber auch Normwerte dafür, wie schnell solche Sakkaden, also schnellen Blicksprünge, normalerweise sind. Der Hersteller des Systems hat die Methode ebenfalls an gesunden Personen untersucht und auch wir haben in unserer Studie eine gesunde Kontrollgruppe eingeschlossen.
Interessanterweise haben wir auch bei einzelnen gesunden Personen Auffälligkeiten gemessen, die wie eine INO aussahen. Da diese Personen keine Beschwerden hatten und wir sie nur einmal untersucht haben, können wir nicht sicher sagen, was dahintersteckt. Es könnte sich um sehr empfindliche Messungen, Zufallsbefunde oder möglicherweise tatsächlich bislang unerkannte Auffälligkeiten handeln. Genau solche Fragen müssen wir mit weiteren Untersuchungen noch besser beantworten.
Die VR-Methode erkannte zusätzliche INO-Fälle. Wie ordnest Du dieses Ergebnis ein?
PD Dr. Anke Salmen:
Insgesamt haben wir im Vergleich zu veröffentlichten Daten eher einen geringen Anteil INOs in unserer Kohorte, das mag auch daran liegen, dass wir von frühen oder sogar asymptomatischen Personen bis hin zu schwer MS-Betroffenen geschaut haben und nicht vorher ausgewählt haben, dass wir nur Menschen mit Sehbeschwerden untersuchen möchten. Der Anteil VR-detektierter INOs liegt aber in dem Bereich wie in anderen Studien auch. Ich würde daher nicht davon ausgehen, dass wir „fälschlich“ zu viele INOs messen, sondern das Gerät tatsächlich empfindlicher messen kann, als wir es mit dem bloßen Auge erkennen. Passend hierzu sind Assoziationen zu anderen Untersuchungsbefunden, zu den MRT-Befunden und auch zur Angabe, ob die Personen subjektiv Sehbeschwerden berichteten. Außerdem haben Studien mit anderen Messmethoden zur Okulographie Ähnliches gezeigt: apparativ werden mehr INOs erkannt.
Welche Patient:innen scheinen besonders häufig von einer solchen genaueren Diagnostik zu profitieren?
PD Dr. Anke Salmen:
Wir sind natürlich noch in den Anfängen und untersuchen diese Methode weiter. Neben der INO sehen wir auch viele andere Parameter der Augenbewegung. Eine unserer Forschungsideen ist, dass wir das wie eine Früherkennung benutzen können, die uns zeigt, dass im Hirnstamm eine Störung vorliegt, auch wenn das MRT das nicht nachweist. Da man die Untersuchung beliebig wiederholen kann und letztlich kein großer Aufwand ist, könnte man das auch gut benutzen, um das Therapieansprechen auf Medikamente zu untersuchen. Im Rahmen der Schubtherapie haben wir das schon gemacht und eine Verbesserung nach der Schubbehandlung zeigen können.
Was folgt aus der Diagnose?
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einer INO?
PD Dr. Anke Salmen:
Ich denke, wichtig ist, zu unterscheiden, ob das im MS-Schub aufgetreten ist, oder eine chronische Störung vorliegt. Akut sollte der Schub mit allen Maßnahmen behandelt werden, die nötig sind, um die INO wieder zu verbessern, da eben so viele Konsequenzen daraus erwachsen können. Wenn es mit einer Kortisonbehandlung nicht verbessert wird, wäre auch ein Blutwäsche-Maßnahmen zu denken. Bei einer chronischen Störung können wir symptomatisch ein paar Medikamente ausprobieren, die in eher kleineren Fallserien positive Effekte gezeigt haben. Wenn eine dauerhafte, unwillkürliche Augenbewegung vorliegt oder ein Schielen, können spezielle Brillenanpassungen helfen. Und für die resultierende Unsicherheit und das Umgehen mit den Beschwerden im Alltag ist die nicht-medikamentöse Unterstützung natürlich genauso wichtig, zum Beispiel Übungen für die Gangsicherheit im Rahmen der Physiotherapie. Wenn der Gang schon durch die MS unsicherer ist, ist eine Störung des Sehen umso schlimmer.
Wie kann eine frühere oder genauere Diagnose die Lebensqualität verbessern?
PD Dr. Anke Salmen:
Eine frühe Diagnose ist natürlich besonders relevant, wenn es um die Schubbehandlung geht, außerdem ist die Verhinderung von weiterem Schaden (also Schüben und verbleibenden Symptomen) für uns ja ein wichtiges Therapieziel. Hier bin ich überzeugt, dass wir – je vollständiger und exakter die Symptomerfassung ist – auch maßgeschneiderter Therapieentscheidungen treffen. Auch die symptomatischen Therapieansätze können wir besser steuern, wenn wir die Symptome quantitativ erfassen nach einem Standard, der immer gleich und wiederholbar ist. Ich bin auch der Meinung, dass ein besseres Verständnis der Symptome oft schon hilft, besser damit umgehen zu können, vielleicht manchmal besser akzeptieren zu können, dass bei Erschöpfung die Augen manchmal nicht mehr mitmachen wollen und eine Pause brauchen – und dann vielleicht auch auf die Signale des Körpers zu hören und sich eine Pause zuzugestehen.
Ausblick & Abschluss
Welche Entwicklung im Bereich der MS wünschst Du Dir in den kommenden 5 Jahren?
PD Dr. Anke Salmen:
Mit den Herausforderungen, vor denen unser Gesundheitssystem fraglos steht, wünsche ich mir dennoch, dass wir es schaffen, den MS-Betroffenen und letztlich allen chronisch erkrankten eine gute medizinische Versorgung zukommen zu lassen. Diese sollte umfassend Domänen wie die medikamentösen Therapien (inklusive neuer Medikamente), aber auch nicht-medikamentöse Versorgung wie Reha, Physiotherapie und Co., beinhalten. Auch die psychotherapeutische Begleitung ist für einige Betroffene wichtig, hier würde ich mir wünschen, dass Entscheidungen überdacht werden, die die Versorgungssituation bedrohen. Für eine gute Versorgung brauchen wir Forschung, auch dies domänen-übergreifend, so dass ich mir wünsche, dass wir auch weiterhin (bzw. mehr) Ressourcen für Forschung schaffen.
Was möchtest Du den Hörer:innen noch mitgeben?
PD Dr. Anke Salmen:
Ich freue mich, wenn die Zuhörenden aus unserem Gespräch etwas mitnehmen können. Für mich aus der Forschungsperspektive wäre das sicher, dass wir nicht müde werden, die MS zu erforschen, um sie besser zu verstehen und damit besser behandelbar zu machen. Sie alle können uns dabei helfen, die richtigen Fragen zu stellen, in dem Sie uns Ihre Fragen stellen.
Wo ist eine genauere Untersuchung der Augenbewegungen möglich?
PD Dr. Anke Salmen:
Das von uns verwendete VR-System gibt es aktuell noch nicht flächendeckend und meines Wissens nur an wenigen Zentren in Deutschland. Die quantitative Messung von Augenbewegungen ist aber grundsätzlich auch mit anderen technischen Verfahren möglich, zum Beispiel mit einer Video-Okulografie. Dabei werden die Augenbewegungen ebenfalls sehr genau aufgezeichnet und anschließend ausgewertet.
Wenn Betroffene entsprechende Beschwerden haben und diese in der normalen neurologischen Untersuchung nicht gut einzuordnen sind, kann es sinnvoll sein, gezielt in einer neurologischen Klinik oder in einem Zentrum mit ophthalmologischer beziehungsweise neuroophthalmologischer Expertise nachzufragen. Je nach Fragestellung gibt es dort andere Möglichkeiten, die Augenbewegungen genauer zu untersuchen. Solche spezialisierten Untersuchungen sind derzeit also eher an einzelne Zentren gebunden und noch keine Standarddiagnostik, die überall verfügbar ist.
Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele
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