Für Folge 174 habe ich mir Univ.-Prof. Dr. Dr. Sven G. Meuth als Interviewgast eingeladen. Er ist Direktor der Klinik für Neurologie am Universitätsklinikum Düsseldorf. Seine Klinik gehört zu den wenigen in Deutschland, die eine autologe hämatopoetische Stammzelltransplantation, kurz HSCT bzw. aHSCT, für MS-Patienten anbieten.
Doch während manche die Stammzelltransplantation (HSCT) als heiligen Gral ansehen, macht dieser therapeutische Ansatz nur für eine bestimmte Zielgruppe innerhalb der Menschen mit MS Sinn. Wir sprechen über die Grundlagen und vor allem für wen und innerhalb welchen Zeitfensters die Behandlung eine sinnvolle Option ist.
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Inhaltsverzeichnis
Vorstellung
Können sie sich kurz vorstellen?
Gerne. Zu Hause sind meine Frau und meine beiden Töchter. Ohne unseren Hund gäbe es aber wohl niemanden zu Hause, der mir zuhört! Zur aktiven Entspannung spiele ich gerne Tennis, aber für ruhige Momente nehme ich ein Buch zur Hand – im Moment lese ich „The Big Five for Life“. Ich würde aber sagen, dass auch die Wissenschaft zu meinen Hobbys gehört, am Sonntagabend lese ich genauso gerne eine wissenschaftliche Arbeit!
Persönliche Motivation für Beruf
Ich denke hauptsächlich liegt die Motivation für die Medizin und Wissenschaft bei mir in der Problemlösung, der Entdeckung und dem Teamwork und natürlich auch am Spaß an der Sache. Ich verbringe gerne Zeit mit meinen PatientInnen und KollegInnen, oder auch im Labor. Neurologie und Multiple Sklerose sind einfach die zwei Bereiche, die mich wirklich interessiert haben, auch wenn ich jedes Fachgebiet faszinierend finde und die Tatsache genieße, dass ich mit diesen kooperieren kann. Das ist ein weiterer großartiger und wichtiger Aspekt der Medizin und auch der Wissenschaft – die Vernetzung.
Grundlagen der krankhaften Veränderungen bei MS
Welche zwei grundlegenden Vorgänge finden bei Multipler Sklerose statt?
Wir wissen, dass sowohl die Neuroinflammation als auch die Neurodegeneration eine entscheidende Rolle bei der MS spielen.
Was genau ist mit der entzündlichen Aktivität gemeint und wie wird diese gemessen?
An der Neuroinflammation bei MS sind beide Aspekte des Immunsystems beteiligt. Bei der schubförmig remittierenden MS können Zellen des adaptiven Immunsystems wie T-Zellen und B-Zellen durch eine Zellschranke, die sie eigentlich aufhalten sollte, ins Gehirn oder Rückenmark eindringen und dort eine Entzündung auslösen. Dieser Durchbruch der Schranke wird sichtbar, wenn wir während einer MRT-Untersuchung Kontrastmittel injizieren, da dieser Punkt der aktiven Entzündung aufleuchtet, was wir als aktive Herde bezeichnen. Ein weiterer interessanter und relativ neuer Marker für eine aktive Entzündung ist die Neurofilament-Leichtkette (NfL), die nach einer Neuronenverletzung in den Blutkreislauf freigesetzt wird und daher gemessen werden kann.
Bei einem Schub sind aktive Läsionen zu erwarten.
Wichtig ist, dass diese Art von Entzündung mit Medikamenten bekämpft werden kann, die zum Beispiel die Zahl der T- und B-Zellen im Blutkreislauf verringern. Mit Blick auf den anderen Aspekt des Immunsystems, das angeborene Immunsystem, wird vermutet, dass diese Zellen zu eher chronischen Entzündungen beitragen. Wenn Sie die T- und B-Zellen als das Feuer betrachten, sind die Zellen des angeborenen Immunsystems Glut in der Kohle, die im Grunde nie ausgeht. Wir denken, dass diese Art von chronischer, schwelender Entzündung wahrscheinlich bei allen Formen von MS auftritt, also auch bei den progressiven Formen von MS, bei denen eher selten aktive Läsionen zu finden sind. Zurzeit haben wir keine zugelassene Therapie, die speziell darauf abzielt, weil es schwieriger ist, auf Prozesse zu zielen, die im Gehirn stattfinden. Diese Erklärung ist zwar stark vereinfacht, hierüber könnte ich sicher über eine Stunde sprechen!
Und was fällt unter die Neurodegeneration und wie kann man deren Auswirkungen messen?
Ja, Neurodegeneration ist wahrscheinlich mit den Folgen von Entzündungen verbunden. Dies geschieht durch die Schädigung und das Absterben von Zellen des Gehirns und des Rückenmarks. Daher wird MS zunehmend als eine neurodegenerative Erkrankung anerkannt, die durch einen entzündlichen Angriff auf das zentralen Nervensystems ausgelöst wird. Die MRT-Bewertung der Gehirngröße wird hier verwendet, so dass wir sagen würden, dass die Atrophie des Gehirns, d. h. die Schrumpfung des Gehirns, ein Marker für die Neurodegeneration ist. Gleiches gilt für die NfL und die Kognition.
Wie verändert sich die Gewichtung von entzündlicher zu neurodegenerativer Aktivität im Laufe der Erkrankung bei schubförmiger MS und wann spricht man von einer SPMS?
Diese hochaktive Entzündung, die bei Schüben auftritt, scheint mit der Zeit auszubrennen, und übrigbleibt, die chronische, schwelende Entzündung. Wir bezeichnen den Übergang zu SPMS als eingetreten, wenn die Schübe nicht mehr ein hervorstechendes Element der Krankheit sind und stattdessen eine langsam fortschreitende Verschlechterung der Symptome auftritt.
Was unterscheidet hingegen die PPMS?
Dies ist der Fall, wenn das Hauptmerkmal der Krankheit von Anfang an eine fortschreitende Verschlimmerung ist, ohne dass Schübe dominieren.
Autologe hämatopoetischen Stammzelltransplantation kurz aHSCT, auch HSCT
Was passiert bei einer Stammzellentransplantation und was sagt der Zusatz autolog aus?
Autolog bedeutet, dass die eigenen Stammzellen des Patienten verwendet werden. Zu einer Stammzelltransplantation gehört in erster Linie eine strenge Patientenauswahl, auf die wir gleich noch eingehen werden. Diese Patienten werden dann einer Eignungsuntersuchung unterzogen, um festzustellen, ob eine Stammzelltransplantation vom Körper vertragen wird.
Wir fragen zum Beispiel nach früheren oder aktiven Infektionen wie Hepatitis, wir schätzen das Risiko einer Krebserkrankung ein und beurteilen die Herz- und Lungenfunktion. In enger Zusammenarbeit mit unseren Kollegen aus der Hämatologie veranlassen wir dann die Mobilisierung der Stammzellen in den Blutkreislauf, damit wir sie sammeln und einlagern können. Danach benutzen wir eine Chemotherapie, um die Anzahl der Zellen im Knochenmark so weit zu reduzieren, dass nur noch sehr wenige Immunzellen vorhanden sind.
In dieser Phase müssen wir besonders auf das Risiko einer schweren Infektion oder einer unerwünschten Reaktion auf die Chemotherapie achten – deshalb müssen wir bei der Auswahl der Patienten sehr vorsichtig sein.
Sobald sich das Immunsystem in dieser geschwächten Phase befindet, injizieren wir die zuvor entnommenen Stammzellen, damit sie das Knochenmark neu besiedeln und sich das Immunsystem erholen kann. Danach folgt die Nachsorgephase, in der regelmäßige Krankenhausbesuche und Bluttests stattfinden, um sicherzustellen, dass sich das Immunsystem weiter erholt. Zu diesem Zeitpunkt überwachen wir auch Komplikationen wie Autoimmunerkrankungen und Krebs im Zusammenhang mit der Stammzelltransplantation.
Gegen welchen Aspekt der krankhaften Veränderungen bei MS hilft die Stammzelltransplantation und warum?
Wie wir bereits besprochen haben, gibt es zwei Aspekte des Immunsystems. Ich habe über die T- und B-Zellen des adaptiven Immunsystems gesprochen und darüber, wie sie aus dem Blutkreislauf in das zentrale Nervensystem eindringen und einen Schub auslösen. Wir glauben, dass durch eine Stammzelltransplantation diese Zellen, die die Blut-Hirn-Schranke bei MS-Patienten überwinden können, durch die Chemotherapie eliminiert oder reduziert werden können und/oder vielleicht durch die neuen Zellen, die das Knochenmark neu besiedeln, in der Überzahl sind.
Wir bezeichnen diese Veränderung im Phänotyp des Immunsystems als „Reset“ oder „Reprogrammierung“. Der Thymus spielt bei dieser Umprogrammierung wahrscheinlich eine entscheidende Rolle, da er für die Reifung der T-Zellen verantwortlich ist. Der genaue Wirkmechanismus ist jedoch noch unklar und Gegenstand vieler Forschungen – auch meiner eigenen Forschungsgruppe!
Wer profitiert am meisten von einer autologen Stammzelltransplantation und warum?
Hier ist also die Eignung für die Transplantation entscheidend – jüngere Patienten, die weniger MS-assoziierte Behinderungen haben. Wenn wir an die Idee der aktiven Entzündung im Vergleich zur chronischen Entzündung und den Übergang zu SPMS zurückdenken, wissen wir auch, dass Patienten, die aktive Schübe erleiden und nicht lange an MS erkrankt sind, tendenziell besser auf eine Transplantation ansprechen.
Dies liegt wahrscheinlich daran, dass der adaptive Aspekt des Immunsystems primär auf die Stammzelltransplantation abzielt und nicht die chronische Entzündung, die bei progressiven Formen der MS auftritt. Am meisten profitieren daher Patienten mit schubförmiger MS, die jung sind, seit weniger als etwa 10 Jahren an MS leiden, nur minimal behindert sind und bei denen andere Therapien versagt haben.
Die Stammzelltransplantation ist noch nicht zugelassen und wurde noch nicht in großen klinischen Studien zum Vergleich mit anderen Therapien eingesetzt, es muss also mindestens eine Therapie fehlgeschlagen sein. In diesem Sinne muss der Patient die Stammzellentransplantation auch wirklich brauchen und von einer hochaktiven Entzündung betroffen sein. Wir haben viele ausgezeichnete zugelassene Therapien im Arsenal, die besser verträglich und mit weniger Risiko verbunden sind.
Was sind realistische Erwartungen an die Stammzellentherapie, wenn man zu den geeigneten Kandidaten zählt?
Wir führen die Stammzelltransplantation durch, damit Patienten jahrelang symptomfrei bleiben. Das ist das Ziel, und die Studien deuten darauf hin, dass wir dies bei der Mehrheit der geeigneten Patienten erwarten können. Allerdings gibt es auch Nebenwirkungen wie Autoimmunkrankheiten – zum Beispiel eine Schilddrüsenunterfunktion – und ein erhöhtes Risiko für Krebserkrankungen, die auf der anderen Seite der Waage stehen.
Warum ist die HSCT bei progredienten Formen weniger effektiv und ist es dennoch eine Option, die für manche Patienten Sinn machen könnte? Wenn ja, für wen?
Also, wie gesagt, Patienten mit aktiver schubförmiger MS sprechen in der Regel besser auf die Therapie an. Einige Patienten mit progredienter MS erleiden Schübe, und vielleicht ist für einige dieser Patienten eine Stammzelltransplantation sinnvoll.
Was raten sie Patienten, die keine Aussicht darauf haben in Deutschland eine Stammzelltransplantation zu bekommen und überlegen diese im Ausland durchzuführen?
Patient:innen, die in Deutschland keine Stammzelltransplantation bekommen, sollten vor einer Reise ins Ausland unbedingt in einem deutschen Zentrum prüfen lassen, ob sie die Kriterien für diese Behandlung erfüllen.
Erst wenn Risiken und Nutzen entsprechen abgewogen wurden, sollte eine solche Therapie ganz generell in Betracht gezogen werden.
Ich denke, dass die entsprechend erfahrenen Behandler:innen hier für eine Einschätzung sehr gerne zur Verfügung stehen.
Blitzlicht-Runde
Vervollständigen sie den Satz: „Für mich ist die Multiple Sklerose... “
…eine Diagnose die anfangs häufig Unsicherheit bei den Betroffenen verursacht. Ich denke aber, dass die bisherige Entwicklung im Bereich der Behandlung und der Erforschung dieser Krankheit sehr vielversprechend ist und Grund sein sollte positiv in die Zukunft zu blicken.
Wo findet man mehr Informationen zum Thema autologe Stammzelltransplantation?
Die European Society for Blood and Marrow Transplantation, die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie sowie das Kompetenznetz Multiple Sklerose haben einige hilfreiche Online-Ressourcen darüber veröffentlicht.
Welche Entwicklung für die autologe Stammzelltransplantation bei MS wünschen sie sich in den kommenden 5 Jahren?
Auf jeden Fall einige hochwertige, multizentrische, randomisierte, kontrollierte klinische Studien. Diese bilden die Grundlage für bewährte medizinische Verfahren.
Verabschiedung
Möchten sie den Hörerinnen und Hörern noch etwas mit auf dem Weg geben?
Ich bedanke mich herzlich für Ihr Interesse und wünsche allen Zuhörer:Innen alles Gute!
Um Updates zur MS, der Arbeit in unserer Klinik und Neuigkeiten aus der Forschung zu erhalten vernetzen Sie sich mit uns auf Instagram unter @reinenervensache_meuth oder schauen Sie auf unseren Blog: www.reine-nervensache.de.
Vielen Dank an Prof. Dr. Sven Meuth für die Ausführung zur Stammzelltransplantation und der Erläuterung, für welche Patienten sie Sinn macht und wann und welche Risikoabwägungen getroffen werden müssen.
Übrigens falls Du nochmal tiefer in das Thema Stammzelltherapie bei MS einsteigen willst, hör oder lies am besten nochmal in die Folge mit Prof. Christoph Heesen rein.
Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele
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