Das heutige Interview zur Immuntherapie bei MS bildet den Auftakt der Reihe über die verlaufsmodifizierenden Therapien. Außerdem ist es Folge 250 und dafür habe ich erneut Prof. Dr. Tjalf Ziemssen eingeladen, der einer der engagiertesten MS-Experten ist und unter anderem das Multiple Sklerose Management Masterstudium in deutscher und englischer Sprache initiiert hat, an dem ich selber seit August 2022 teilnehme. Dank dieses sehr fundierten Studiums habe ich genug Kompetenz erlangt, um Dir das Wissen um die Therapien weitergeben zu können. Prof. Ziemssen beantwortet wichtige Fragen zum Vorgehen, bei der Auswahl und warum es so bedeutsam ist es zu schätzen, wenn man nichts sieht bei MS, wenn es gelingt einen Krankheitsstillstand zu erreichen. Wir sprechen auch darüber, warum es manchmal wichtiger ist, schnell in die vorbeugende Therapie einzusteigen, statt sich zuerst auf die Rehabilitation und Schubbehandlung zu konzentrieren. Ein kurzer Abstecher führt zu Generika und Biosimilars, die zunehmend eine Rolle in der Medikamentenlandschaft spielen. Wir sprechen darüber, wie wichtig es ist möglichst früh Aktivitäten der MS zu unterbinden, was zu einem guten Monitoring dazugehört und wie Patienten immer aktiver in allen Prozessen eingebunden werden, da es am Ende um unsere Lebensqualität geht.
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Inhaltsverzeichnis
Vorstellung – Wer ist Prof. Tjalf Ziemssen?
Dr. Tjalf Ziemssen ist Professor für klinische Neurowissenschaften und Leiter des MS-Zentrum Dresdens am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus. Außerdem initiierte und leitetet er das deutsche und und internationale Master-Programm für Multiple Sklerose Management. Er ist Gesundheitsvisionär, Experte für digitale Gesundheit, Pionier des digitalen Zwillings und Keynote Speaker.
[00:00:00] Nele Handwerker: Hallo Tjalf, ich freue mich riesig, dass du hier und heute zum fünften Mal auf dem deutschen Podcast mein Gast bist, um mit mir Folge 250 zu feiern.
[00:00:07] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, hallo Nele, das ist mein Privileg, weil ich nur das einmal 50 beherrsche, deshalb komme ich dann immer die Nummern durch. Ich kriege es gerade bei Töchterchen mit, wie kompliziert das ist, bei so krummen Zahlen und wie dankbar man sein kann, wenn man wieder solche Jubiläumszahlen erreicht hat. Erstmal herzlichen Glückwunsch auch von meiner Seite. Wer hätte das vorausgesagt, dass du die 50 überlebst und jetzt 250, Wahnsinn.
[00:00:33] Nele Handwerker: Hätte ich am Anfang nicht gedacht, dass es doch relativ schnell geht. Du hast heute auch eine besonders schöne Folge bekommen, weil ich weiß, dass du dich super mit dem Thema auskennst, die Immuntherapie bei MS. Und da legen wir erst mal mit den Grundlagen los und wie man zur Entscheidungsfindung kommt.
Grundlagen und Entscheidungsfindung
Inwiefern beeinflussen die Ergebnisse klinischer Zulassungsstudien den Einsatz von Immuntherapien bei MS-Patienten und wie viel Spielraum bleibt Neurologen darüber hinaus?
[00:01:02] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, erstmal die klinischen Studien sind die wichtigste Eintrittskarte, weil das ist unser Hauptinstrument, ist auch das, was sich in den letzten Jahren bewährt hat. Wenn ein Medikament Sicherheit und Wirksamkeit zeigt, dann tut man das eben halt in den Goldstandard Studien, in den Phase 3 Studien. Das sind große Studien, die ausreichend Zeit und Patientenzahlen einschließen. Und ich glaube, das kann man so beschreiben, das ist halt die nötige Eintrittskarte, um nachzuweisen, dass ich eben halt sicher und wirksam bin. Natürlich bedeutet das noch lange nicht, was ist die beste individuelle Therapie für mich. Aber es bedeutet erst einmal, dass wir überhaupt diese Therapie diskutieren müssen. Und wir haben ja mit vielen Außenseiter-Therapien, hast du dich auch schon beschäftigt, auch im Podcast, die eben halt das Ganze nicht durchlaufen haben. Und wo es durchaus sein kann, dass eben halt das Sicherheitsprofil nicht stimmt.
Oder dass eben halt auch die Wirksamkeit eher, ja, dann alleiniger Placebo-Effekt ist oder der Glaube daran. Und deshalb ist es, glaube ich, sehr, sehr wichtig und ist es auch eine Säule wirklich der Schulmedizin, dass man sehr gute, qualitative Studien, die dann auch den Zulassungsbehörden gefallen, dass man die durchführt, um überhaupt diese Medikamente mit den Patienten zu diskutieren. Das heißt, was wirklich auf dem Tablett ist, was man diskutieren kann, hat wirklich einen, ja, einen Check durchlaufen, der wirklich wesentlich ist. Es bedeutet dann immer noch nicht, dass es die beste individuelle Therapie im Einzelfall ist.
Wie werden Immuntherapien bei MS in verschiedene Wirksamkeitskategorien eingeteilt, und welche Bedeutung hat diese Einteilung für die Therapieauswahl?
[00:03:06] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja,
die Kategorie wurde im Rahmen der Leitlinien durchgeführt. Man hat versucht, zu kategorisieren, anhand der Reduktionen von Schubraten, die man gesehen hat. Natürlich ist das, was wir uns natürlich vor allem vorstellen, nicht nur eine Schubratenreduktion, sondern auch eine positive Beeinflussung der Behinderungsprogression, das ist sehr viel schwieriger. Wie gesagt, ich finde diese Einteilung in drei Kategorien relativ schwierig, weil der Vergleich von Therapien untereinander sehr schwierig ist, weil wir nur Dinge miteinander vergleichen können, die auch wirklich im Rahmen einer klinischen Studie miteinander verglichen sind. Und dann können wir sie vergleichen für die Patientenkollektive, die untersucht worden sind. Und viele der über 20 Therapien, die wir verfügbar haben, sind natürlich nicht gegeneinander getestet worden.
Und dann haben wir auch noch das Problem, dass die Testung nicht zur gleichen Zeit stattgefunden hat. Das heißt, zum Beispiel, die ersten Therapien, die untersucht worden sind, die Interferone, da sind die Studien in den 90er-Jahren gelaufen. Und Medikamente wie Ublituximab, unseren letzten B-Zell-deplitierendenen Antikörper, da sind sie dann in den letzten drei, vier Jahren gelaufen. Und das ist natürlich auch problematisch, weil du natürlich nicht die Patienten, die du in den 90ern, im Rahmen von klinischen Studien behandelt hast, mit denen jetzt vergleichen kannst. Und deshalb bin ich grundsätzlich eher für das australische Modell. Die sehen alle Therapien als Wahlmöglichkeit für den Patienten, machen jetzt nicht irgendwie eine Graduierung nach bestimmten Gesichtspunkten und erlauben es dann auch relativ flexibel, diese Medikamente einzusetzen.
Diese Situation ist in Deutschland und auch in Europa nicht denkbar, weil wir neben den Leitlinien diese Dreierkategorie machen, haben wir eine Fachinfo, das ist praktisch das Dokument, was von der europäischen Zulassungsbehörde festgelegt wird und da steht eine klare Indikation drin und das ist letztendlich auch die Indikation, die ich einhalten muss. Also es ist so, Leitlinien sind relativ geduldig, ich kann schon sagen, das ist ein speziell gelagerter Sonderfall, wie ich das immer sage und deshalb muss ich mich jetzt hier nicht an die Leitlinie halten, weil ich habe die und die und die Argumente und die Leitlinien lassen mir vielfach auch die Freiheiten, das so zu machen. Aber die Fachinformation, die ist relativ bindend, die ist das entscheidende Dokument und wenn da zum Beispiel steht, das ist jetzt ein Medikament, was nur für die aktive schubförmige MS zugelassen ist und aktiv bedeutet, die müssen einen Schub gehabt haben oder MRT-Aktivität gehabt haben und ich habe jetzt einen Patienten vor mir, der das nicht hat, dann ist das klassisch off-label und dann fängt das ganze Problem an, weil es da eigentlich nicht zugelassen ist.
Also Kategorien sollen uns sagen, dass wir unterschiedliche Medikamente haben. Ich glaube, dass es ziemlich unidimensional ist, wenn man nur nach Schubrate sortiert. Ich habe es immer gerne, wenn man zum Beispiel auch noch sortiert, nach Applikationsformen, wenn man schaut, wie lange hält der Medikamenteneffekt an, wie sehr lege ich mich fest für die nächsten Therapien? Bedeutet das jetzt, dass ich eine nächste Therapie erst in einem Jahr beginnen kann, oder kann wie ein gut zu wechselndes Kleid relativ schnell wechseln? Was bedeutet das immunologisch? Was hat das mit dem Thema Schwangerschaft zu tun? Gerade mit überwiegend weiblichen Patienten. Ich glaube, ich würde eher so komplexe, die natürlich schwieriger sind, in so eine schöne Dreier-Kategorien-Grafik abzuleiten. Deshalb nimmt man das zur Kenntnis. Aber ich glaube nicht, dass das so hilfreich ist, für die Therapieentscheidung.
Zumal man ja sagen muss, dass eigentlich die sehr aktiven und immunologisch, sehr spezifischen Medikamente in Kategorie 3 kommen, finde ich ein bisschen unfair. Weil das im Verständnis immer bedeutet, dass ich sie erst am Ende der Fahnenstange nehme, aber das muss anders interpretieren. Also man kann man mit dem Patienten auch besprechen, dass ich eine Kategorie 3 als Starttherapie nehme.
[00:08:03] Nele Handwerker: Ja. Das passiert ja auch immer mehr weltweit. Das wurde ja auch klar auf dem ECTRIMS besprochen.
Nach welchen Kriterien berät ein Arzt zur passende Therapiestrategie für einen MS-Patienten?
[00:08:19] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, ich arbeite immer sehr gerne mit dem Ausschlussverfahren. Man muss ja eine Entscheidung finden und es ist sehr wichtig für den Patienten, dass er selbst auch die Entscheidung fällt. Ich bin da lediglich der Berater, ich share decision, wie es so schön heißt. Natürlich ist es sehr schwierig, weil ich als Patient nicht das Wissen habe und darauf angewiesen bin, dass mich der Arzt berät. Also es ist schon schwierig und ich bin auch nicht davon überzeugt, Christoph Heesen darf mich jetzt nicht hören, aber ich glaube nicht, dass ich selbst mit dem tollsten Heftchen zweifelsfrei die Entscheidungsfindung immer erleichtere und immer 100 Prozent wasserdicht mache.
Ich glaube, ein bisschen ist dann auch unsere Aufgabe und unsere Erfahrung, an der Patiententypologie herauszufinden, ob die oder die Therapie geeignet ist. Und da ist, glaube ich, nur ein Stück Papier, was versucht zu erklären, wie groß die Effekte sind im Einzelfall sehr schwierig für den Patienten. Aber ich glaube, wichtig ist, dass man erst mal ausschließt, welche Therapien gehen nicht. Also wenn ich z.B. als Patientin relativ schnell schwanger werden will oder wenn ich als Patientin eine Allergie gegen Selbst-Injektionen habe, kann man relativ schnell zusammenstreichen. Und ich finde, das ist immer sehr hilfreich, weil wenn man zusammen streicht, hat man eh schon eine kleinere Gruppe und kann sich dann in dieser kleineren Gruppe sortieren.
Und diese kleinere Gruppe, die muss man dann wirklich mit dem Patienten durchsprechen, ihm sagen, was da konzeptionell hinter steht. Und da beginnt man natürlich primär mit dem Typus der Multiplen Sklerose, wo stehen wir da, wie aktiv ist sie, was gibt es für Prognosefaktoren, was ist bisher geschehen, was sind bisher an Vortherapien gelaufen. Man beginnt praktisch immer ausgehend von der individuellen Krankheitsausprägung des Patienten. Dann kommt natürlich, das ist so ein bisschen jetzt wieder wie mit den Ausschlussfaktoren, Begleiterkrankungen des Patienten dazu, die wir nicht gleich am Anfang ausgeschlossen haben, wie Schwangerschaft. Dann kommt noch dazu, hat er einen Diabetes, hat er eine Tumorerkrankung, hat er eine andere Autoimmunerkrankung, wo man vielleicht zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen muss. Die Komorbidität eine ganz wichtige Sache, Co-Medikation, was hat er an anderen Medikamenten, gibt es dort Dinge, die nicht so optimal sind?
Wir alle wissen ja, dass zum Beispiel die Gruppe der S1P-Antagonisten, wie Fingolimod, Ponesimod, Siponimod, Ozanimod, sich zum Beispiel kardial, also auch auf das Herz und auf die Lunge auswirken können. Insofern ist zum Beispiel Patienten mit dort signifikanten Erkrankungen, Rhythmusstörungen, nicht so geeignet. Das ist ein Beispiel dafür. Und dann kommt man an einen Punkt, und dann geht es vielfach auch so ein bisschen um das Therapiekonzept, was man machen möchte. Ist man als Patient eher so jemand, der wirklich mit einer Basistherapie, also mit einer sehr, sehr lang erprobten Therapie, kennst du ja auch, mit starten möchte und dann vertraut, dass man darauf respondiert? Sieht man, dass es sehr gut gehen kann. Da muss man aber sehr genau hinschauen und die Zeichen der Zeit sehen, wenn man eskalieren will. Also da muss man wirklich sehr gut neurologisch betreut werden, sehr gute MRTs haben, dass man darauf aufbauen kann.
Oder das andere ist, dass man sagt, ja, es sind einiges an Risikomarkern, ich steige jetzt stärker ein. Wobei dann natürlich immer die Frage ist, wie lange kann ich einsteigen? Ich meine, das ist heutzutage eigentlich ganz gut für die Patienten, die jetzt behandelt werden, weil man vielfach referenzieren kann, was mit den Studienpatienten passiert. Also selbst wenn ich mich heute auf eine B-Zell-Depletion einlasse, habe ich jetzt Patienten, die vor zehn Jahren schon die B-Zell-Depletion bekommen haben. Das heißt, ich habe immer eine signifikante Erfahrungsgruppe, an der ich mich orientieren kann. Das ist immer ganz gut, wenn man ein Medikament hat und wenn man in dem Zentrum, in dem man betreut wird, wenn die Patienten kennen, die längere Zeit mit dem Therapieprinzip behandelt sind, weil man dann weiß, was da rauskommt. Und dann wird das eben ein bisschen Nuancen reicher.
Da kommen zum Schluss dann eher die unwichtigen Sachen, soll die Spritze rosa, soll die Spritze blau sein, zum Beispiel. Dass man das anpassen kann und der Patient wirklich auch das Verständnis hat und versteht, dass ich nicht ein Vertreter mit unterschiedlichen Provisionen bin, wie wenn ein Bankberater mir irgendwas aufschwatzen will, sondern mir ist es einfach sehr wichtig, dass der Patient eine Therapie hat, die zu ihm passt und die er dann auch durchzieht, als dass ich jetzt eine bestimmte Therapie favorisiere. Also wie eine gute Dating-App versuche ich mit Erfahrung und Gefühlen und wissenschaftlicher Evidenz den idealen Dating-Partner zu finden, mit dem man dann hoffentlich gut seine weitere Krankheit verbringen kann und wo wir dann auch hoffen, dass wir eine gute Wahl getroffen haben, die dem Patienten ein positives Outcome bringt.
[00:14:17] Nele Handwerker: Genau, damit es möglichst ganz viele gibt, denen es genauso gut geht wie mir, die sich im Prinzip dann mehr über, keine Ahnung, Nasennebenhöhlenentzündung oder sowas ärgern und nicht über die MS.
[00:14:28] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Genau, aber das ist ja eher der Nachwuchs, der dafür verantwortlich ist, die sogenannten Kita-Killer-Keime, die dann kommen.
[00:14:37] Nele Handwerker: Die Kita-Killer-Keime, richtig.
Warum ist es wichtig, möglichst wenige Wechsel zwischen verschiedenen Therapien vorzunehmen, und welche Risiken können häufige Wechsel mit sich bringen?
[00:14:57] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, man muss sagen, das ist ein Phänomen, das wir für jede Therapie sehen. Allein, wenn ich jetzt mal von der Wirksamkeit argumentiere, ist es so, dass jede Therapie weniger wirksam ist, wenn sie in einer späteren Sequenzlinie gegeben wird. Fingolimod ist zum Beispiel in der First Line wesentlich wirksamer als in der Second und Third. Also das geht dann weiter nach hinten. Und es gibt kein Medikament, für das das nicht gilt. Immer dann, wenn es eine Linie, in der Sequenz nach hinten rutscht, ist es schlechter wirksam. Hängt wahrscheinlich mit immunologischen, mit vortherapierten Dingen, natürlich auch mit Patientenselektionen zusammen. Allein von diesem Phänomen würde man ablehnen, zu sagen, bitte hüpfe von Therapie zu Therapie, weil letztlich jeder Therapiewechsel bedeutet, dass das Therapeutikum, was ich verwende, weniger wirksam ist.
Zum Zweiten, neben diesem Wirksamkeitsphänomen ist es auch so, dass das andere Problem darin liegt, dass natürlich auch immunologisch immer mehr Interferenzen kommen. Mit einer Therapie schalte ich einen Teil des Immunsystems aus, habe aber einen anderen… Also zum Beispiel bei den B-Zell-Depletiven-Therapien, schalte die B-Zellen aus und die T-Zellen sind noch da. Aber wenn ich dann zum Beispiel eine Therapie habe, die sehr T-Zell gerichtet ist und ich habe noch den Overlap von den B-Zell-Depletiven-Therapien, dann habe ich natürlich ganz andere Situationen, weil ich bei der nächsten Therapie, die ich starte, nicht normal reingehe, wie ich das zum Beispiel in den klinischen Studien getan habe, sondern ich gehe mit depletierten B-Zellen rein.
Wenn ich die T-Zellen funktionell anfasse durch die Therapie, ist das natürlich was komplett anderes, ob die B-Zellen noch funktional sind oder nicht. Und wenn dann nichts mehr da ist, im Immunsystem, ist das nicht mehr lustig. Da komme ich dann in Bereiche, die wir eigentlich im Bereich der MS nicht kennen, dass wir wirklich immunsupprimierte Patienten mit wirklich relevanten Infektionserkrankungen kennen. Natürlich kennen wir das auch, dass bestimmte Therapien oder bei bestimmten Patienten, gehäufte Infekte auftreten können. Aber in der Regel müssen wir sagen, haben wir Glück, dass die meisten unserer Therapien uns kein Problem machen. Aber wenn wir natürlich richtig reingehen und unterschiedliche Linien gleichzeitig beeinflussen, dann kann sowas viel leichter vorkommen.
[00:17:40] Nele Handwerker: Genau, danke, dass du das nochmal so deutlich erklärt hast. Das ist, glaube ich, wirklich ganz wichtig. Das war ja auch ein Thema im Studium, als es um Impfungen ging. Das ist jetzt ein kurzer Hüpfer zur Seite, aber dass man bei den B-Zell-depletierenden Therapien trotzdem gut sieht, dass die T-Zell-Antwort…
[00:18:02] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Genau, wir konnten ja wunderbar zeigen, wenn du sogar direkt nach der B-Zell-Depletierung geimpft hast, das ging auch, dann hast du super T-Zell-Antworten gehabt, von denen ein ein Mensch ohne MS sehr geträumt von hätte. Aber da siehst du, dass das Immunsystem kompensieren kann. Nur wenn du diese Kompensation noch weiter einschränkst, indem du an unterschiedlichen Pfaden rum werkelst, dann kann das wirklich problematisch werden. Und wenn du T-, und B-Zellen längerfristig in Schach hältst, ist das ein Problem für das Immunsystem.
Management von Schüben
Wie geht man mit MS-Patienten um, die viele Schübe in kurzer Zeit und dadurch erhebliche Einschränkungen erleiden? Welche Therapieoptionen stehen hier im Vordergrund?
[00:19:04] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Da sehen wir vielfach das Problem. Hin und wieder werden Patienten im stationären Setting mit schweren Schüben diagnostiziert, nicht immer bei uns im ambulanten Setting. Und im stationären Setting wird dann zum Beispiel gesagt, jetzt schicken wir den Patienten erst mal in die Reha. Ja, und vielfach hat man übersehen, dass wir doch einige Patienten haben, die relativ schnell eine Therapie beginnen müssen, die an der Wurzel greifen. Und man muss sagen, dass die Kortisontherapie oder auch die Blutwäsche, die wir akut in der Schubtherapie machen, zwar gut das Feuer löschen, also für die Episode das Feuer löschen, dass aber nichts dran gewerkelt wird, an der Grundursache.
Also wenn wir zum Beispiel denken, dass ein defekter Sicherungskasten immer wieder zu Bränden führt, im Gehirn, dann wird natürlich der akute Brand durch eine Schubtherapie gelöscht. Aber der Sicherungskasten, der immer wieder Funken sprüht und überall streuen kann, mit seiner entzündlichen Inflammation, nicht. Und bei manchen Patienten siehst du, wenn der Kortison Effekt weg ist, kommt das schnell wieder hoch. Viele kommen dann halt als Reklamation aus der Reha zurück, mit dem nächsten Schubereignis. Deshalb muss man sich schon sehr wohl fragen, auch in der Gesamtkonzeption, wie schnell muss ich Patienten auf eine Therapie bringen? Wir haben natürlich auch Therapien, die brauchen relativ lange, bis sie vollständig wirken. Dann haben wir Therapien, die Wanderungsverhalten blockieren, über einen Antikörpermechanismus, wie das Natalizumab, wirkt natürlich sehr schnell. Therapien, die depletieren, wirken auch schneller, auch wenn es da natürlich Unterschiede gibt von Depletion zu Depletion. Aber da kann man auch ein Setting machen.
Bei manchen Patienten würde ich sagen, sie gehen jetzt nicht in die Reha, wir müssen erstmal klären, die Therapie auf den Weg setzen, dass die Depletion, die man meistens ansetzt, wenn man sehr effektiv behandeln will. Oder eben halt Natalizumab, dass ich die Aufladung jetzt schon durchführe. Und erst in zweiter Linie an die Reha denke. Weil man wird des Lebens nicht froh, wenn dann in der Reha wieder die Entzündungsaktivität hochkommt, die Reha abgebrochen werden muss, das ist für alle Beteiligten nicht gut.
[00:21:46] Nele Handwerker: Ja, genau.
[00:21:48] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Deshalb ist es immer wichtig, dass ich wenn ich einen Schub habe, ist halt der akute Gedanke, aber jeder Schub muss dazu führen, wenn er Teil der Erstdiagnose ist, natürlich Therapiekonzept, wann, was, sofort. Jeder Schub muss, wenn er auf einer bestehenden Therapie passiert, dazu führen, dass ich mich hinterfrage, gehe ich noch den richtigen Weg? Und ich muss mir den ganzen Fall dann am besten nochmal anschauen. Das heißt, am besten sollte ich mir dann auch nochmal das MRT anschauen, weil wenn das MRT dann kongruent ist, gerade bei Patienten, die auf Therapien sind, ich habe jetzt Schub gehabt, ich habe jetzt gesehen, ich habe jetzt auch wieder neue Läsionen, die dazugekommen sind, dann ruft das förmlich nach Therapiewechsel und nach Eskalation.
Generika und ihr Einfluss auf die Therapie
Warum werden Generika von MS-Medikamenten entwickelt, und welche potenziellen Vorteile bieten sie für das Gesundheitssystem?
[00:22:51] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Genau, also grundsätzlich sind wir ein System, das Innovation benötigt. Und Innovation ist teuer das ist auch gut so, dass Pharmafirmen für die Medikamentenentwicklung bezahlt werden. Ich glaube, dass das sicher besser ist, dass es eine Pharmafirma macht, als der Staat. Wir sehen ja, also staatliche Medikamentenentwicklung, da bin ich nicht davon überzeugt. Das ist dann schon besser im freien Wettbewerb. Aber da muss man sich natürlich auch immer hinterfragen, wie viel ist ein Medikament wert? Da haben wir in Deutschland sehr diffizile Mechanismen entwickelt. Jedes Medikament hat diese frühe Nutzenbewertung. Ob das alles richtig ist? Naja, auf jeden Fall führt es dazu, dass Medikamente günstiger werden.
Auf der anderen Seite ist es so, dass die Medikamente nur eine gewisse Patentlaufzeit haben und dass nach dieser Zeit andere Hersteller auch produzieren, wenn sie nachweisen, dass ihre Formulation geeignet ist. Das kann zu signifikanten, finanziellen Reduktionen führen, dass sehr teure Medikamente billiger werden, die werden nicht kostengünstig, die werden nicht super billig, aber es pendelt sich ein. Es ist natürlich eine Konkurrenzsituation, was immer gut ist. Da muss man unterscheiden, also für verschiedene Präparate sehe ich keine große Problematik, wenn da generische Präparate erstellt werden. Aber wir haben natürlich in der Neurologie auch Erfahrungen gemacht, mit welchen Präparaten das schwieriger ist.
Zum Beispiel gerade mit Medikamenten, die wir bei der Epilepsie einsetzen, die können, wenn zwar der gleiche Wirkstoff drin ist, aber die Freisetzung des Wirkstoffs unterschiedlich kommt, dann würde ich eben halt bei einem Präparat bleiben. Das ist auch das, was ich in der MS empfehle. Wir haben es ja klar kommuniziert, dass die Generika wichtig sind, auch um weiterhin eine sehr gute Versorgung sicherzustellen. Wir können das Geld für Originalpräparate nicht immer ausgeben, weil wir das Geld für die Entwicklung von neuen Präparaten brauchen oder müssen wir n anderen Stellen eben halt dann… Und da sind wir natürlich, wo Kosten eingespart werden können, ohne an der Qualität zu sparen, da machen wir gerne mit.
Aber ich stelle mir jetzt nicht vor, dass zum Beispiel, wenn ich mich jetzt für einen Generikapräparat von Wirkstoff A entschieden habe, dass ich dann das nächste Mal wieder einen anderen kriege, oder wieder einen anderen. Sondern was schon unsere Vorstellung wäre und da sollte man als Patient auch darauf achten, dass wenn man jetzt zum Beispiel, ja wie heißen die Bekannten? Hexal, Ratiopharm, Viatris. Wenn ich auf dem entsprechenden Präparat bin, dass ich dann auch das nächste Mal drauf bleibe und nicht, dass ich immer ständig hin und her wechsle. Dann gibt es ja noch die anderen, also die biologisch hergestellten Medikamente, wie die Antikörper, die nennt man Biosimilars. Weil die eben nicht so identisch hergestellt werden können.
Also zum Beispiel die ganzen kleinen Moleküle wie Teriflunomid, Fingolimod, die kann ich relativ gut und identisch herstellen. Das könnte ich sogar schaffen, auch als Nicht-Pharmazeut. Aber das ist natürlich bei einem Antikörper komplett was anderes. Und deshalb ist es bei einem Biosimilar auch so, wie jetzt zum Beispiel beim Natalizumab, dass eine richtige Zulassungsstudie gekommen ist. Die klassischen Generika, die müssen nachweisen, dass ihre Eigenschaften genauso sind, aber da reicht es nachzuweisen, wie sehen die Blutkonzentrationen aus, was zeigt es da. Aber bei den Antikörpern reicht es nicht, da muss wirklich wie eine eigene Zulassungsstudie für das Medikament erfolgen, das nachweist, dass der Antikörper genauso wirksam ist, wie das Original.
Monitoring und Anpassung der Therapie
Wie wichtig ist das regelmäßige Monitoring von MS-Patienten, um bei Bedarf die Therapiestrategie anzupassen? Welche Rolle spielen dabei bildgebende Verfahren und klinische Bewertungen?
[00:27:44] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Wenn wir einen Patienten auf einer Therapie haben, dann ist es sehr wichtig, diesen Patienten weiter zu beobachten und das sogenannte Monitoring durchzuführen. Da müssen wir zwei Komponenten unterscheiden und das ist manchmal für den Patienten nicht so deutlich. Wir haben eine Monitoring-Komponente, das ist das generelle MS-Monitoring. Das würden wir durchziehen, egal ob der Patient ein Medikament nimmt oder nicht, er entkommt unserem Monitoring nicht. Das sind einfach die Dinge, die notwendig sind um eine optimale Versorgung der MS und eine Beschreibung der MS zu machen. Und das machen wir auch dann, wenn der Patient nicht therapiert ist oder wenn der Patient seine Außenseiterverfahren macht, allein auch, um das zu kontrollieren.
Dann gibt es immer eine Komponente, die durch individuelle Dinge des Patienten, die mit der Therapie zusammenhängen, zustande kommt. Und dann gibt es Dinge, die speziell mit Komorbiditäten oder Co-Medikationen zusammenkommen. Also wenn ich zum Beispiel einen Patienten habe, der eine gesicherte Hepatitis B hat, muss ich mit einem Medikament, das das Immunsystem beeinflusst, mir mehr anschauen, gerade von der Leber, als was ich tun würde, wenn der Patient keine Hepatitis B hat, oder eine Tuberkulose oder so. Auch beim Diabetes würde ich mir einfach mehr Dinge anschauen, weil wir wissen, dass da mehr Dinge interagieren. Und da muss ein Monitoring-Plan her.
Aber ich denke, es ist schon hilfreich, wenn man immer differenziert und sagt, also das ist jetzt MS-Monitoring, das kommt durch die Therapie, das ist jetzt das Monitoring, das wir brauchen durch andere Komorbiditäten, durch andere Erkrankungen, die du hast. Oder das ist jetzt zum Beispiel Monitoring, das wir brauchen, weil du eine symptomatische Therapie bekommst, die auch beobachtet und kontrolliert werden muss, dass man das sieht. Und das Ganze verschmilzt dann zu einem Monitoring-Pfad, aber letztendlich setzt sich das aus unterschiedlichen Komponenten zusammen. Da ist es natürlich so, dass wenn wir den Haupt-MS-Monitoring-Pfad sehen, die Krankheitsaktivitätskontrolle eine ganz wichtige Rolle spielt.
Wir sehen sehr gut, dass wir mit unseren Therapien fokale Entzündung, also die klassischen Entzündungsherde, die dadurch entstehen, dass das Immunsystem von außen in das Gehirn eindringt und dort Entzündungsherde bildet, das ist dasjenige, was wir am besten unterdrücken können. Deshalb müssen wir nachschauen, ob wir da erfolgreich sind beim Patienten, bei unserem Hauptinstrumentarium, was wir haben. Und da wissen wir, MS als Eisbergerkrankung, ja auch von dir immer vielfach dargestellt in den Podcasts, dass eben halt nur 10 Prozent des Eisberges wirklich an der Wasseroberfläche ist. Das heißt, wenn wir allein klinisches Monitoring machen, na, wie geht’s dir, Schub gehabt, alles gut, dann ist der wesentliche Eisberg nicht wahrgenommen, nur die 10 Prozent oberhalb der Wasseroberfläche. Und die 90 Prozent unten, die können wir nur sichtbar machen, wenn wir wirklich regelmäßig, hochqualitativ, mit der gleichen Technologie und am besten heutzutage schon KI-basiert, ins MRT schauen. Und in der Bildgebung kontrollieren, ob sich neue Läsionen gezeigt haben.
Und jetzt hoffentlich, ab Mitte des Jahres, auch mit Biomarkern, mit Markern aus dem Blut heraus, die Neurofilamente, was wirklich auch für die breite Versorgung verfügbar wird. Dass darstellen kann, ob Nervenzellen zugrunde gehen, aufgrund von entzündlichen Veränderungen, im Gehirn. Deshalb kommt der Bildgebung und hoffentlich bald auch diesen Biomarkern ganz besondere Bedeutung zu. Es kann natürlich auch sein, dass die Bildgebung nicht nur dafür da ist, um Krankheitsaktivität feststellen zu können und zu untersuchen, sondern wir die Bildgebung brauchen, um eine potenzielle Nebenwirkung zu erkennen, die unter einer Therapie auftritt.
Das ist zum Beispiel der Grund, warum wir normalerweise als MS-Monitoring einmal im Jahr ein MRT machen, aber bei bestimmten Therapien, wie zum Beispiel mit Natalizumab, wenn ich ein erhöhtes Risiko habe, zum Beispiel eine PML zu bekommen, durch die ganze Konstellation, diese Virusinfektion, die unter der Natalizumab-Therapie auftreten kann. Da wird dann gefordert, dass ich einmal im halben Jahr das MRT mache. Also da sieht man, dass nicht nur die Wirksamkeit für die Bildgebung relevant ist, sondern dass es auch ein sicherheitsrelevanter Punkt ist.
[00:33:01] Nele Handwerker: Genau. Das kam auch schön in unserem Modul im Studium raus. An dich da draußen, du profitierst auch mit, von meinem Studium. Und das war sehr schön zu sehen, dass gerade das Thema PML dadurch sehr an Schrecken verloren hat, weil man einfach ganz viel dazugelernt hat und ein gutes Therapie-Monitoring macht.
[00:33:19] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ich glaube, das ist eh wichtig, dass man sich mit Dingen auseinandersetzen kann, wo man weiß, was an Evidenz und was an Möglichkeiten da sind. Natürlich wissen wir auch sehr vieles noch nicht. Aber das ist für uns auch wichtig, weil da müssen wir mehr forschen. Und ich glaube, man sieht schon, dass man als Kliniker und Forscher versucht gewisse Linien und Gesetze zu finden, an denen man sich orientieren kann. Alleine dadurch, dass man eine gewisse Übersicht hat, über bestimmte Nebenwirkungen, die auftreten können, werden sie schon beherrschbarer, dadurch, dass man weiß, wie die Nebenwirkungen aussehen.
Das Schlimmste ist sowas Diffuses. Man wittert den Feind im Unterholz, man weiß aber nicht, was das so richtig ist. Das haben wir unter Daclizumab erlebt, ein Medikament, was kurze Zeit mal da war und dann aufgrund dieser Nebenwirkungen, die durch emsige und sehr genaue Untersuchungen geklärt werden konnten. Ja, also das ist das Schlimmste, wenn man das Gefühl hat, da stimmt irgendwas nicht und man hat das Muster noch nicht durchschaut und keinen Plan, in welche Richtung das geht. Also das ist sehr wichtig, dass man ein Gefühl dafür bekommt, denn dann ist schon der halbe Schrecken einer Nebenwirkung weggenommen, wenn ich diese Informationen habe.
Patientenempfehlungen und Lebensqualität
Wie sollten MS-Patienten mit den Risiken und Nebenwirkungen ihrer Therapie umgehen, und warum ist es wichtig, diese ernst zu nehmen und mit dem behandelnden Arzt zu besprechen?
[00:35:06] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ich glaube, es ist grundsätzlich wichtig, darüber zu reden, weil der Arzt kein Hellseher ist. Und der Arzt kann auch nicht für einen selbst denken. Gerade was Sicherheitsdinge sind, die sehr individuell und unterschiedlich ge-handled werden. Ich kenne Patienten, die sagen, also Sicherheit ist für mich nicht relevant, das ist ein Thema, das schaue ich mir an, wenn es da ist, aber ich lasse mich jetzt nicht verrückt machen. Es ist genauso, wenn man heutzutage in ein Auto steigt, dann kann man ja sagen, okay, das Auto ist ein sicheres Verkehrsmittel, ich mache es einfach, ich denke nicht viel darüber nach, wenn ich mich ins Auto setze. Und dann gibt es diejenigen, die Panik kriegen, wenn die ins Auto gehen, weil sie denken, das ist das sichere Todesurteil, dass man da gleich tödlich verunglückt. Ja, und das ist das Spektrum, was man hat. Deshalb ist es sehr wichtig, dass man als Patient ein Zeichen gibt, oder das ist auch unsere primäre Aufgabe, da muss eigentlich nicht der Patient aktiv werden, sondern der gute Arzt herauskitzeln, wo steht der Patient, was macht der Patient sich für Sorgen.
Schwierig ist halt, dass es ja nicht nur die Nebenwirkung, sondern wir haben unterschiedliche Dinge, die wir nicht miteinander vertauschen dürfen. Wir haben zum Beispiel die Daily Hassle, die Alltagsfallstricke, die durch eine Therapie kommen. Du weißt ja selbst, man würde sich manchmal wünschen, dass man nicht injizieren muss und dann das Regelmäßige und es nervt einen und jetzt wieder das. Das ist jetzt keine schwere Nebenwirkung. Hängt ja auch vom Typus ab, aber es gibt Patienten, die mit dem regelmäßigen spritzen oder Tabletten schlucken nicht klarkommen, für die ist das ein Riesenproblem. Das ist jetzt nicht die lebensgefährliche Erkrankung, die Nebenwirkung, die kommt. Aber das sind teilweise wichtigere Punkte, die dazu führen, dass Patienten Medikamente abbrechen, als jetzt wirklich die superschwere Nebenwirkung. Und das ist halt sehr wichtig. Das müssen wir als Ärzte wahrnehmen.
Oder die junge Frau, die injiziert und gerne ihre Bikini-Figur haben will. Und wenn sich Knötchen in der Haut bilden, da muss ich als Arzt Verständnis haben und nicht sagen, eitle Schnepfe und so weiter. Wir sollen mal froh sein, wenn die MS ausgebremst wird und alles andere ordnet sich unter. Nein, das ist natürlich der persönliche Lebensentwurf, der da mit reinkommt. Oder auch wie Nebenwirkungen wahrgenommen werden, das ist nicht immer das objektive Maß, sondern das ist sehr unterschiedlich, wie ich es als Patient selbst interpretiere. Und es ist nicht meine Rolle, hier zu sagen, also da müssen Sie durch, sondern wenn der Patient sagt, es geht nicht, dann geht es nicht. Oder es ist eben das ist wichtig und das ist die Komponente, die eine Rolle spielt, dann geht das nicht.
Insofern ist es eine sehr individuelle Sache, aber man muss unterscheiden zwischen diesen nervigen Dingen, die mit den Medikamenten assoziiert sind, zu wirklich schweren Nebenwirkungen. Die sind zum Glück sehr selten und eher erratisch und statistisch gesehen. Bei einigen Nebenwirkungen müssen wir den Patienten sagen, dass es wahrscheinlicher ist, dass er überfahren wird, als dass er diese Nebenwirkungen hat. Und das muss man sagen und das sage ich denjenigen auch immer, die heutzutage aus Sicherheitsgründen keine Therapie nehmen, das ist ein Riesenproblem, wenn ich mir ihre Sicherheit aufgrund der schweren MS anschaue. Also es geht ja nicht darum, dass wir hier irgendwas aus kosmetischen Gründen machen oder dass wir ein Lifestyle-Medikament machen, sondern wir haben mit der MS zu tun, einer Erkrankung, die sie noch 40, 50 Jahre begleitet, wenn ich 20 bin.
Ja und da müssen wir natürlich auch manchmal sagen, das geht nicht. Unser Problem ist natürlich, dass man immer aufpassen muss, dass man nicht in die Extreme geht. Also ich könnte natürlich jeden Patienten wahrscheinlich durch entsprechende Punkte oder Argumente, die ich dem Patienten gebe oder nicht korrekte Argumente auf Therapie bringen. Wenn ich ihm zum Beispiel sage, du Patient, wenn du jetzt die Therapie nicht nimmst, bist du in einem Jahr im Rollstuhl. Dann kriege ich wahrscheinlich schon viele Patienten aufs Medikament. Oder was eine noch größere Gefahr ist, dass wir dazu neigen, den Patienten zu positiv vom Medikament zu erzählen. Also wenn du jetzt auf das Medikament gehst, dann ist die MS geheilt und vielfach sagen wir das nicht, vielfach ist es eine Sache, die der Patient reinhört, weil er sie hören will.
Da kommen dann so Dinge zusammen. Der Arzt ist vielleicht so positiv, weil er nicht immer als Grießgram rüberkommen möchte. Wenn ich dann zu dir sage, ja Nele, bei dir ist es gut, aber wahrscheinlich wird das irgendwann extrem schlecht werden. Also wenn ich das jedes Mal so sagen würde, würdest du sagen, der Ziemssen ist immer schlechter drauf. Das ist genauso, wie wenn man irgendwelche Verträge unterzeichnet, du kannst das kommunizieren, oder sehr wohl die problematischen Teile, die in so einem Vertrag drinstehen, kannst du auch überbetonen. Und da gibt es Patienten, die nur bestimmte Teile sehen, also die nur das Gute sehen, das andere wird ausgeblendet oder die nur das andere sehen. Und das macht es so schwierig.
Aber letztendlich, wenn du sagst, sie haben keine Nebenwirkungen und die MS wird geheilt sind das auch Riesenprobleme. Weil im Jahr eins der Therapien, da spielen Nebenwirkungen oder solche Daily Hassles, die Nervigkeiten, eine Rolle, warum ich die Medikation absetze. Aber ab Jahr zwei ist es nicht mehr die Nebenwirkung, die dazu führt, sondern sind das enttäuschte Therapieerwartungen. Dass ich feststelle, oh, ich habe trotzdem noch einen Schub, ich habe trotzdem noch das. Und das hängt natürlich auch damit zusammen, wie ich das einsetze. Natürlich… pack ich da meine Hoffnung rein und will das natürlich auch. Aber wie gesagt, die Heilung der MS ist schwierig. Also das Thema, für jeden zu thematisieren, das ist sehr individuell. Deshalb kann man diese Dinge nur individuell im Einzelgespräch mit den Patienten besprechen. Du kannst das nicht als Gruppeneffekt darstellen, weil jeder so individuell ist. Das ist auch das Schöne, finde ich jedenfalls, dass es nicht Statistik ist, sondern dass es wirklich individuelle Behandlung ist und individuelle Entscheidungen und nicht ein Kochrezept, was jetzt für die nächsten 1.000 Gerichte immer so weiter geht, unverändert.
[00:43:07] Nele Handwerker: Genau. Um dich wieder in ein gutes Licht zu setzen, falls es jemand falsch verstanden hat. Du hast immer gesagt, sollte irgendwann mal was passieren, unterhalten wir uns drüber und treffen eine neue Entscheidung zur Therapie.
[00:43:17] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Genau. Und das Gute ist immer, es gibt Therapiealternativen. Das ist was ich eigentlich immer sage, was sind mögliche Exit-Strategien. Denn wenn der Patient das Gefühl hat, ich gehe jetzt auf eine Therapie und Herr Ziemssen hat keine Exit-Strategie oder eine Alternative, dann hat man wirklich das Gefühl, man steht mit dem Rücken zur Wand. Deshalb ist es wichtig, dass man mit Patienten über Alternativen redet, auch über Stammzelltransplantation, wobei ich nicht glaube, dass die Stammzelltransplantation nötig sein wird. Aber sie ist eine Option, die wir ziehen würden, wenn sich bestimmte Konstellationen zeigen würden. Da gibt dem Patienten noch mal persönliche Gewissheit. Auf der anderen Seite bin ich auch kein Neurologe, der sagt, ich muss mir jetzt alles bis zum Ende aufheben. Es gibt manche, die sagen, okay, greife jetzt nicht die Therapieoption, weil ich mir das aufheben will. Das halte ich auch für völligen Quatsch. Wenn ich eine Therapie brauche, dann nehme ich sie und würde nicht sagen, ich bin froh, wenn ich noch viele Therapien in der Rückhand habe. Diese Argumentation kann ich nicht nachvollziehen.
[00:44:32] Nele Handwerker: Ja, genau, da hattest Du ein schönes Bild in unserer Vorlesung gebracht, dass du den guten Wein erst rausholst, wenn es…
[00:44:41] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Genau. Sondern ich hole den guten Wein dann raus, wenn das Fest es nötig macht, wenn die Gäste es nötig machen. Und nicht pauschal, dass ich immer mit dem Tetra Pak Wein anfange und erst, wenn die Gäste komplett sauer sind, dass ich dann umsteige..
[00:45:03] Nele Handwerker: Genau. Und an dich da draußen, sprich das an, ich wurde damals sehr gut aufgeklärt, ich hatte auch dieses lange Überwinden, habe ich auch Podcast Folgen zu gemacht, mit den Nebenwirkungen, aber toi toi toi, das was wir am Anfang besprochen haben, war bei mir bisher die richtige Therapie, auf der bin ich immer noch. Also musste da nicht irgendwelche Wechsel machen. Das lag aber auch an der guten Aufklärung, dass ich die erste Zeit, wo ich wirklich mit den unangenehmen, aber nicht schlimmen Nebenwirkungen zu tun hatte, durchgehalten habe.
[00:45:34] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja. Auf der anderen Seite kann ich nur sagen, dass es wichtig ist, das zu thematisieren. Also ich sage zu jedem Patienten, der auch initial zu mir kommt, ich brauche kein Hollywood. Bei mir müssen sie nicht den Oscar für tapferes Verhalten haben, sondern ich bin dafür da und wir vertun einfach nur Zeit, wenn ich eine Maske habe. Sondern ich möchte schnell genau wissen, wie es dem Patienten wirklich geht und wie er damit klarkommt, um das zu besprechen. Und es bringt keinem was, weder dem Arzt noch dem Patienten, wenn man sich da was vormacht. Da muss man mit offenen Karten spielen und das ist natürlich auch wenn man Probleme hat, mit einem Medikament oder mental. Es gibt manche Patienten, die kommen nicht mit klar, ein Medikament zu bekommen, was dann potenziell eine PML machen kann. Dann macht es auch keinen Sinn zu sagen, ich ziehe es trotzdem durch. Sondern wenn man sagt, ich habe jetzt eine nicht rational erkennbare Abneigung dagegen, dann muss man das akzeptieren. Oder man muss sagen, ja, wir haben leider keine andere Alternative, das ist das Einzige. Willst du es doch nicht nochmal versuchen, wollen wir dir professionelle Hilfe geben, dass das eben nochmal thematisiert wird. Aber dafür ist es wichtig, darüber offen zu sprechen.
[00:47:00] Nele Handwerker: Genau. Fällt mir direkt meine Mama ein. Würdest du meiner Mama sagen, dass sie jetzt eine Therapie machen soll, wo sie jeden Tag in ein Zimmer voller Spinnen begibt, wärst du raus.
[00:47:11] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Genau.
[00:47:11] Nele Handwerker: Würde sie dir im Notfall sagen, ich mache das und würde nie in dieses Zimmer reingehen.
[00:47:15] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Genau. Und das wäre zum Beispiel mit den häufigen Injektionen das Problem. Das muss man thematisieren, einen Weg finden, wie das geht.
Wie kann die Lebensqualität von MS-Patienten durch eine individuell angepasste Therapie verbessert werden, und welche Rolle spielen dabei patientenspezifische Faktoren wie Alter, Lebensstil und Komorbiditäten?
[00:47:42] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, natürlich ist unser Hauptziel die Lebensqualität des Patienten. Bedeutet für mich immer umgesetzt, dass der Patient nicht ständig an die Erkrankung denkt, sondern sein Leben leben kann. Also Lebensqualität bedeutet für einen MS-Patienten, dass die MS nicht im Mittelpunkt seines Lebens steht, sondern dass er wie derjenige ohne MS, das leben oder erreichen kann, was er will, dass er Familie, Beruf, reisen kann, wie er möchte. Ich glaube, das ist sehr wichtig und letztlich unsere Lebensqualität, diese Freiheit zu haben. Und ich glaube, je besser unsere Dating-App mit den Medikamenten ist, je geeigneter, desto besser. Das ist, wie wenn man den falschen Lebenspartner hat, das ist dann, glaube ich, auch kein Vergnügen. Und das ist auch dann geringere Lebensqualität und führt meistens dazu, dass das nicht lange besteht, dass man nicht mehr adhärent ist und das man es verlässt. Ich glaube, es ist eine Gesamtkonstellation, die sich dort finden muss.
Die patientenindividuellen Dinge, die Therapie muss zu mir passen sowie das Konzept hinter der Therapie. Wenn diese Dinge gewährleistet sind, dann klappt das sehr gut. Es gibt natürlich ein paar Dinge, du hast jetzt Einflussfaktoren erwähnt, Alter, Geschlecht und so weiter. Wobei ich glaube gar nicht, dass solche Dinge, die festgelegt sind als Charakteristika der Patienten, dass die so eine große Rolle spielen. Ich glaube, das ist schon eher das Individuelle. Also ich würde jetzt sagen, wenn ich eine hochaktive MS habe, mit einer 20-jährigen Patientin oder einer 70-jährigen Patientin, da wird sich die eigentliche Argumentation nicht großartig unterscheiden. Es ist dann der Punkt, wie ich ticke ganz unterschiedlich, wie ich an so eine Therapie rangehe. Möchte ich mehr Informationen haben? Möchte ich sagen, ja, mir reicht das, ich muss nicht alles im Einzelnen wissen, was die Therapie macht. Das spielt, glaube ich, eine viel größere Rolle als die Frage, ob Mann oder ob Frau oder ob alt oder ob jung. Ich glaube die individuelle Entscheidung hängt damit zusammen, wie einfach der individuelle Patient tickt.
[00:50:30] Nele Handwerker: Genau, die hatte ich jetzt gerade auch so schön mit der Schwangerschaft, ie ganzen Checks. Da wurde nicht so sehr geguckt, lebt Nele gesund, sondern Nele ist 43, damit ist sie einfach schon mal Hochrisikopatientin.
[00:50:47] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja klar. Ich meine, das ist natürlich bei uns auch so. Manche Dinge, kannst du machen, wie du willst, aber wenn du deine 40 Läsionen im Kopf hast und wenn du viele Spinalläsionen hast, dann bist du halt in einer Risikokategorie und das spielt dann eine ganz andere Rolle als andere Dinge, weißt du. Also es ist schon so, dass es Dinge gibt, die führend sind. Bei uns spielt zum Beispiel dieses, was ja in der Schwangerschaft eine Riesenrolle spielt, vaskuläres Risikoprofil und da bist du einfach, wenn du älter bist, einfach dadurch, dass eine Plazenta kein einfaches Gebilde und immer am Rande der Insuffizienz ist. Und je älter man wird, desto insuffizienter wird das nun mal, desto schwieriger ist es auch für den Körper, sowas aufzubauen. Das spielt natürlich viel mehr eine Rolle, das ist zum Glück bei uns nicht so, bei uns sind es dann eher andere Dinge, die eine Rolle spielen. Weniger das Vaskuläre als Behinderung und Kompensationsfähigkeit, die unterschiedlich sein kann. Aber das sind die Dinge, die man individuell mit den Patienten klären und besprechen muss.
In welcher Weise tragen Fortschritte in der Forschung und Entwicklung neuer Immuntherapien zu einer besseren Langzeitprognose für MS-Patienten bei?
[00:52:02] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Naja, wir müssen ja zwei Schritte unterscheiden. Der erste Schritt, den wir jetzt schon haben, ist, dass wir mehr und mehr Therapien zur Verfügung haben, was sehr gut ist. Zweitens, diese Verfügbarkeit von mehr und mehr Therapien macht es natürlich schwierig, weil es dazu führt, dass die Therapieauswahl komplexer ist. Und dass Ärzte damit überfordert sind und dass man aufpassen muss, dass Ärzte da nicht sagen, okay, wenn es jetzt komplexer wird, dann zeige ich Regression. So ist es manchmal im Erwachsenenalter, ich werde wieder wie ein Kind und fange mit den einfachen Dingen an, weil mich die schwierigen Therapien überfordern. Das darf nicht bedeuten, dass ich abgehängt werde, sondern dass ich wirklich alles zum Einsatz bringe. Da hat der Patient ein Anrecht darauf.
Und drittens muss ich einen Therapeuten haben, der jegliche Waffe verwenden kann und das auch tut. Und nicht irgendwie nur Kleinkaliber hat und bei Großkaliber sagt, da ist nichts für mich, ist mir zu blutig, das mache ich nicht. Dass ich daran arbeite, personalisierte Therapien einzusetzen. Das ist das, was wir mit dem digitalen Zwilling und mit allen Datenerhebungen machen, dass wir die MS phänotypisieren. Wir dokumentieren gleichzeitig, was habe ich für Therapien und dann weiß ich zum Beispiel bei den nächsten Nele-Krankheitscharakteristika, dass ich mit dem und dem therapeutischen Ansatz sehr gut weiterkomme. Das ist, glaube ich, im Moment die Herausforderung, wo wir sehr daran arbeiten müssen. Dafür brauchen wir sehr, sehr viel Daten, da helfen uns auch die anfangs erwähnten Zulassungsstudien nicht, weil das sind zu wenig, zu kurze und zu enge Patientenkollektive, die wir dort haben. Da brauchen wir längere Daten und müssen wir wirklich Dinge voraussagen können, um wirklich eine personalisierte Therapieentscheidung geben zu können.
Abschließend: Welche Empfehlungen würdest Du MS-Patienten geben, die vor der Entscheidung für eine spezifische Immuntherapie stehen?
[00:54:34] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ich glaube, man sollte immer sagen, dass der Hauptgegner die MS ist und dass die Therapien Hilfsmittel sind, uns dagegen zu schützen. Und es ist natürlich wichtig, gerade in der Entscheidung, dass ich mir klar mache, wie hat sich mein Gegner, den ich eigentlich in Schach halten will, aufgestellt. Da macht es keinen Sinn blauäugig zu sein und zu sagen, ach ja, mir geht’s gut, ich habe keine Einschränkungen. Das sind nicht die Dinge, die wir beurteilen, sondern wir müssen Entscheidungen fällen, für Situationen der MS, wie sie sich in 20, 30 Jahren stellen. Es geht nicht darum, wie es mir in der nächsten Woche geht. Es ist nicht so wie in der Onkologie, wo ich Therapieentscheidungen fälle, ob ich im nächsten Jahr noch lebe oder nicht, sondern bei uns ist das ja alles träger.
Ich fälle Entscheidungen, damit ich in 20 Jahren möglichst noch gehfähig bin und keine Einschränkungen habe, dass ich noch Skilaufen und Sport machen kann. Es geht mir gar nicht darum, was in einem Jahr ist, sondern wir neigen dazu, Dinge im Langzeitverlauf zu unterschätzen. Da müssen wir unser Augenmerk darauf werfen und da finde ich es sehr sträflich, wenn man heutzutage mit wirklich sehr, sehr guten Therapien, die man zur Verfügung hat und wenn sich die Situation so darstellt, dass ich Krankheitsaktivität habe, dass die MS nicht komplett still ist, dann ist es extrem sträflich, nicht auf diese Therapiemöglichkeiten zuzugreifen. Ich kann nur sagen, in anderen Ländern wären die sehr dankbar, wenn sie die Situation wie in Deutschland hätten. Du machst ja auch viel im englischen Podcast, wo du siehst, dass es in Amerika vor allem darauf ankommt, entweder hat man das nötige Kleingeld oder man ist in der Versicherung drin, um das zu haben. Da sind wir schon gesegnet, mit einer tollen Therapie. Aber das nicht wahrzunehmen, ist halt schon bitter, finde ich.
Es ist auch den Patienten gegenüber sehr bitter, glaube ich, die vor 20, 30 Jahren die Möglichkeit nicht hatten. Das ist für uns auch schwierig, wenn man sieht, wie der Patient schlechter wird. Und wir sind nun mal in der Situation bei der MS, die Therapie machen wir damit Defizite nicht entstehen oder weniger Defizite entstehen. Und wenn das Defizit entstanden ist, können wir nichts mehr machen. Unserer Erfahrung nach ist es schon so, dass sich Patienten manchmal erst nach einem schweren Schub oder nach einer deutlichen Progressionszunahme für die Therapie entscheiden. Und dann muss ich feststellen, dass die Therapie nicht mehr so wirksam ist und das ist halt das Blöde. Wir wissen, dass es einen Zeitfaktor gibt, dass die Therapie immer besser wirkt, je eher sie gegeben wird. Bei der CIS-Gruppe, beim klinisch isolierten Syndrom, bei den Patienten mit dem ersten Schub, da sind unsere Therapien am wirksamsten. Das Problem ist, dass ich da natürlich noch nicht weiß, wie aggressiv ist meine Erkrankung, aber wenn ich da schon prognostische Faktoren habe, die negativ sind, sollte ich gleich zuschlagen und gleich eine sehr effektive Therapie beginnen.
[00:58:06] Nele Handwerker: Genau und um nochmal kurz auf meine Familie einzugehen, meine Eltern sind beide mittlerweile über 70, meine Tochter fünf Jahre, beschwert sich manchmal, Oma und Opa sind ständig unterwegs. Aber das Schöne ist, man kann also auch mit 70 ein total erfülltes Leben führen, das sind bei mir noch 25 Jahre, dann habe ich seit 45 Jahren MS, ist persönlich mein Ziel und deshalb denke ich mir auch immer, Therapie und natürlich all die anderen Faktoren, die man lifestyle-mäßig so hat, zu nutzen. Weil ich das sehr schön finde und meine Großeltern mütterlicherseits, sind beide sehr alt geworden. Meine Oma hat jetzt, wo wir es aufnehmen, bald 98. Geburtstag. Da ist noch einiges an Leben vor mir, was ich sinnvoll nutzen möchte.
[00:58:44] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja klar. Und ich betreue jetzt auch schon lange Patienten. Und wenn man sieht, dass Patienten, die ich am Anfang hatte, jetzt in Rente gehen und das noch gut genießen können und das wirklich mit drin haben. Das ist unser Ziel und das muss unser Ziel sein und da ist natürlich immer das Problem, wenn ich bestimmte Möglichkeiten nicht in Anspruch nehme, ist es einfach schade. Ja, wir haben die Möglichkeit und wenn man dann sieht, dass sehr viel Pseudo-Argumente dem gegenüber gebracht werden, ist das echt schade.
[00:59:19] Nele Handwerker: Genau. Ich hatte ja auch schon ein paar Koryphäen, hier auf dem Podcast. Die haben die Zeiten erlebt, wo man noch nicht viel machen konnte und die sind alle dankbar dafür, was man jetzt machen kann.
[00:59:30] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Klar. Die Maßgabe ist, wenn ich früh was mache, sehe ich das vor allem und das ist der Punkt. Also je später ich reingehe, desto kritischer wird das und deshalb, wenn man die Möglichkeit hat, sollte man sich früh überlegen, ranzugehen, weil je mehr Zeit ins Land geht, desto schwieriger wird es.
Verabschiedung
Wo findet man Dich und Deine wissenschaftlichen Arbeiten im Internet?
[00:59:50] Nele Handwerker: Genau. Lieber Tjalf, es war mir wie immer eine Freude. Für die, die die anderen Podcast-Folgen nicht gehört haben, wo findet man dich und all deinen Output? Du generierst ja auch ganz viel Output im Internet.
[01:00:02] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, die Videopodcasts sind auf unserer YouTube-Seite. Ansonsten finden unsere Podcasts jeweils am ersten Dienstag im Monat statt. Und wir hoffen, dass wir dich dieses Jahr dabei haben. Wir sind ja nicht so produktiv wie du, weil hin und wieder muss ich auch nochmal andere Dinge machen.
[01:00:27] Nele Handwerker: Patienten betreuen.
[01:00:28] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Patienten betreuen, ja. Aber diesen August feiern wir unseren 50. Podcast, also unseren 50. monatlichen Podcast, was in der Kliniklandschaft schon richtig gut ist. Du kennst es ja bei Ärzte-Podcasts, da ist es meistens so, dass man mal einen macht, dann wieder mal nicht. Dann ist er mal ein Jahr ruhig oder jetzt nach Covid sind auch viele verschwunden. Da sind wir schon stolz, dass wir, wie sagt unsere Kommunikationschefin im Uniklinikum, gnadenlos durchgezogen haben. Weißt ja selbst, es ist schon viel, jetzt natürlich mit 250 deutschen Podcasts und über 50 englischen sehr viel Spirit, den man haben muss und auch Überwindung des Schweinehundes, weil das natürlich immer dann auch in Zeiten kommt, wo man eigentlich nicht die Zeit dazu hat, aber wo man einfach auch in dem Rhythmus bleiben muss, weil wenn man A sagt, finde ich, ist halt schwierig, ne? Also man muss schon sehen, dass man diesem Konzept treu bleibt, finde ich, ja? Sonst fehlt einem auch selbst was. Aber das ist nicht einfach.
Insofern, jetzt, im August den 50. Und, ja, wir haben noch ein paar Sachen vor. Wir wollen nochmal die Weiterbildung verbessern, weißt ja auch, wollen wir gemeinsam machen, um spezifische Themen anzugehen, in einer anderen Art und Weise. Ich glaube, da gibt es viel zu tun, weil wir gerade sehen, wie wichtig es ist, dass ich als Patient informiert und beteiligt bin. Und deshalb kann man da, glaube ich, auch als Patient nicht genug hören über die Erkrankung, möglichst neue Dinge. Nicht nur das Lehrbuchwissen von vor 30 Jahren nochmal einfach aufwärmen, sondern es geht wirklich darum, wie du es ja auch gemacht hast, jetzt, im letzten Jahr, dieses Jahr wird es ja etwas schwieriger, aber mit den ECTRIMS, wo man darüber berichtet, dass man wirklich die frischen Dinge hört, dass man auch hört, worum geht es in der Wissenschaft, was bewegt uns im Moment gerade.
Und ich glaube, das ist gut, wenn wir das nicht mehr alleine, in der geschlossenen Sekte der Neurologen tun, sondern wenn wir das mit den Patienten gemeinsam tun, wenn wir auch Studiendesigns überlegen, wie wir weitergehen. Ich glaube, das wird in Zukunft viel wichtiger sein, dass man da arbeitsteilig und mit Beteiligung vorgeht. Und ich glaube, dann werden wir auch größeres Engagement von Patientenseite und Bereitschaft von Patientenseite sehen, wenn man wirklich valide Punkte angeht, die auch den Patienten wichtig sind.
[01:03:08] Nele Handwerker: Genau. Auf unserer Seite Therapie-Adhärenz, wenn es die richtige ist, die die MS wirksam stoppt. Und auf eurer Seite natürlich, genauso wie bei mir, Podcast-Adhärenz.
[01:03:20] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Absolut. Aber ich glaube, das ist ja ganz gut auf dem Weg. Und ich meine, wenn das Therapieren von Patienten so kompliziert wäre, bis man sich einen festen Stamm von Podcast-Hörern aufgebaut würde, also da muss man schon deutlich mehr Geduld haben, weil das sind Mechanismen, die man nicht versteht. Ich bin ja, sagen wir mal, ältere Generation, die nicht mit dem Swipen aufgewachsen ist. Und da ist es für mich immer schockierend, wenn man sieht, ich hab sehr gute Inhalte, wie bei dir und trotzdem schlägt das Katzenvideo Nele Handwerker . Das sind zum Beispiel Dinge, die da nicht so rein wollen, aber so ist das Leben. Dass das niedliche Katzenvideo oder so, dem vorgezogen wird, so ist das Leben. Trotzdem darf man sich nicht entmutigen lassen und wir müssen das gemeinsam wuppen und die nötige Ausdauer haben. Weil es Patienten gibt, die das brauchen und für die die Informationen goldwert sind.
[01:04:48] Nele Handwerker: Genau. In diesem Sinne, ich freue mich schon auf Folge 50 bei euch. Und vielen Dank, dass du da warst.
[01:04:55] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, jetzt erst mal dir alles Gute.
[01:04:57] Nele Handwerker: Bei Ausstrahlung ist das Kind vielleicht schon da.
[01:04:59] Prof. Dr. Tjalf Ziemssen: Ja, schauen wir mal. Lass uns überraschen.
Gut, danke.
Okay, mach’s gut. Tschüss.
Bis bald und mach das Beste aus Deinem Leben,
Nele
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